两例合并慢性支气管炎老年急诊手术患者的麻 [复制链接]

本文旨在与各位同行交流。

作者

斯梦未醒

来源

医学界麻醉频道

近期我科为两位合并慢性支气管炎的老年急诊手术患者实施了麻醉，报道并分析如下。与各位同行交流。

病例资料

患者男，85岁，农民。因发现右侧腹股沟可复性包块半年不能还纳3小时入院，既往既往有慢支、肺气肿病史7年，有高血压冠心病病史多年，5年前在武汉行PCI术后，左前降支置入药物洗脱支架一枚。否认糖尿病病史。无药物过敏史及家族遗传病史。

既往有慢支、肺气肿病史7年，5年前在武汉行PCI术后，否认糖尿病史。

体检：体温：37.4℃,脉搏:次/分,呼吸:20次/分,血压:/90mmHg急性痛苦面容，神清语晰，精神差，双侧瞳孔正大等圆，光反射正常存在，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及哮鸣音，心界左大，心率次/分，心律齐，无杂音，腹紧，肝脾肋下未及，四肢肌力正常存在，病理征(-)。

初步诊断为右嵌顿疝，慢性支气管炎，冠心病PCI术后，高血压病。

辅检：EKG示窦缓，非特异性T波异常；X线示老年性支气管炎；B超提示：右下腹超声异常所见：嵌顿疝可能；血分析：我院血常规WBC10.8×／L,N.0.。

麻醉前访视：高龄男性，85岁，高冠心，PCI术后，长期服用降压降脂降心率抗凝等药物，有慢支肺气肿病史多年，近一年内有发作史，曾住院治疗。患者长期服用拜阿司匹林，氨氯地平缬沙坦，立普妥，美托洛尔等药物，血压控制尚可，血脂达标，凝血功能正常，但综合全身情况及急诊入室，麻醉风险大，ASA3—4级，需要反复交待病情，告知麻醉存在巨大风险——麻醉中麻醉后心脏不良事件，呼吸困难，不能脱离喉罩或导管，面罩给氧困难，呼吸功能衰竭，水电酸碱失衡等，拟行全身麻醉，喉罩全麻优于插管全麻。

麻醉经过：患者入室，开放外周大静脉，常规监测SPO2、HR、RR等，桡动脉穿刺测IBP。面罩给氧去氮数分钟，静脉慢速诱导（力月西1毫克，舒芬太尼20微克，依托咪酯乳剂12毫克，顺苯10毫克）成功后经口明视插入4号喉罩，确认无严重漏气妥善固定喉罩接麻醉机行控制呼吸，手术开始，维持用吸入七氟烷及静脉泵注丙泊酚瑞芬太尼。术中平顺，小剂量泵注右美，监测肌松，准备缝皮时停药，患者逐渐苏醒，清醒后对答切题，握拳有力，吸净气管导管及口腔内分泌物，拔除喉罩，不吸氧观察10min，SPO2维持95%以上送回ICU交班，接PCIA。嘱给氧继续监护生命体征。术式：右疝修补术加小肠部分切除术。

患者男，75岁，退休教师。因转移性右下腹疼痛不适1天急诊入院，既往有"慢支、肺气肿10余年"，有高血压、糖尿病病史多年。一直服用降压药及口服降糖药，血压及血糖控制可，曾因喘息性支气管炎在内科住院治疗。近一年未发作。

体温：37.4℃,脉搏8次/分,呼吸:20次/分,血压:/81mmHg发育正常，营养良好，痛苦面容，自动体位，查体合作，神清，全身皮肤及巩膜无*染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，口唇轻度紫绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及干湿罗音。心率84次/分，律不齐，房颤律，无杂音。腹软，肝脾肋下未及，未触及包块，右下腹压痛、反跳痛明显，无移动性浊音，肠鸣音稍弱，双肾区无叩痛。四肢及脊柱未见明显异常。

门诊资料:我院血常规WBC13.8×／L,N.0.。

B超提示：右下腹超声异常所见：急性阑尾炎可能。

初步诊断：急性阑尾炎，慢性支气管炎，肺气肿，高血压病2级，2型糖尿病。

辅检：EKG示房颤T波改变异常心电图，X线示老年性支气管炎。

血分析：我院血常规WBC13.8×／L,N.0.

麻醉前访视：老年男性，75岁，高血压糖尿病慢支肺气肿病史多年，长期服用硝苯地平缓释片及格列吡嗪缓释片，血压血糖控制可，因急腹症入院，综合全身情况，麻醉风险值高，ASA3—4级，需要反复交待病情，此患行硬膜外麻醉优于全身麻醉。

麻醉经过：入室开放静脉输液，储氧面罩吸氧，常规监测SPO2HRRR等，桡动脉穿刺测压IBP，左侧卧位下取T12_L1硬膜外穿刺，成功后向头置管3.5厘米回抽无血及脑脊液后妥善固定备用。试验量2%利多3毫升硬膜外导管注入，5min测平面确切，加注首剂耐乐品（0.5%）6ml，术中平面（T6）固定后，右美小剂量泵注镇静，术中患者平顺，饱和度97%——%，术毕接PCEA回ICU交班。嘱给氧继续观察。

讨论

此两例急诊患者的麻醉处理比较棘手，虽然都是下腹部手术，但是麻醉处理却截然不同，分析如下：

两例共同点：急诊；老年（高龄）；合并症多；均有慢支肺气肿等呼吸系统疾病。需要急诊麻醉手术，刻不容缓。都有术后谵妄术后认知功能障碍高危因素。

两例不同点：前者高冠心PCI术后，长期抗凝治疗，导致其麻醉选择存在两难：全麻或者椎管内都有风险，全麻难处在于是否能拔除气管导管？是否会出现呼衰？椎管内存在硬膜外血肿截瘫风险，两害相权取其轻，全麻优于椎管环内麻醉。后者高血压糖尿病，长期口服药物治疗，但是肺部情况更差，全麻可能导致呼吸机依赖不能拔管，故选择椎管内麻醉下行开腹手术，主刀根据患者全身情况也选择开腹放弃腹腔镜下阑尾切除术术式，均是从患者利益出发。

这两例合并慢支肺气肿急腹症患者虽然平稳度过围术期，全身麻醉就像开飞机：起飞阶段是麻醉诱导,平稳飞行阶段是麻醉维持,降落阶段是麻醉苏醒。起飞与降落永远是最危险的,因此麻醉诱导和麻醉苏醒期风险极大，很多麻醉意外均发生在这两个阶段。

综合全身情况及多年慢支肺气肿病史，这两例患者其最终预后不会很好。

慢性支气管炎是危害人类健康的常见病和多发病，随着抗生素的广泛应用和滥用及空气污染的日益严重，引起肺损害以及免疫功能障碍，导致肺疾病率不断上升，其病死率甚高。因此加强呼吸系统疾病的防治是十分重要的。而长期吸烟是慢性支气管炎一个重要诱因。

另外有研究认为慢性支气管炎与肺癌虽没有直接的关系，但是对于吸烟患者，或是长期处于放射性粉尘的工作环境下慢性支气管炎患者的肺癌发病率高于无慢性支气管炎者，所以积极防治慢性支气管炎对预防肺癌有一定的意义。

总之，对于慢支患者在秋冬季节急性发作期一定要正规治疗，而慢性迁延期和临床缓解期一定要合理调节室温，经常开窗换气，注意饮食调养，循序渐进，积极止咳平喘，避免着凉，预防感冒，加强体育锻炼，提高抗病能力。

（声明：本文内容仅代表投稿作者个人观点）

责任编辑：陈艺丹