年先天性心脏病麻醉重点精选 [复制链接]

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上海儿童医学中心

针对年全年发表的先心麻醉医师感兴趣的相关文献，本文对其重点内容进行了回顾分析。在检索美国国家医学图书馆PubMed数据库的过程中，检索到很多对年先心麻醉领域有重要贡献的主题。本文作者们认为以下主题特别值得注意：罹患高风险先天性心脏病（CHD）患者行非心脏手术；先心病婴儿和儿童的心肺复苏；右美托咪定在儿科患者中的使用，床旁肺部超声和区域神经麻醉在小儿心脏手术中的应用。

关键词：先天性心脏病；小儿；小儿心脏麻醉；心肺复苏；右美托咪啶；肺部超声

高危先心病患儿行非心脏手术随着内科和外科治疗水平的明显提高，先心病患者的长期预后和死亡率在过去几十年里得到了明显改善。这些患者现在比较频繁地接受诸如牙科、耳鼻喉科、泌尿科、整形外科和胃肠道等非心脏手术。众所周知，先心病患者接受非心脏手术时，心跳骤停的风险增加，每例住院先心病患者中就有7例需要心肺复苏。识别危险因素可有助于风险分层和适当配置资源。Lee等人在年报道了一项先心病患者在大型机构接受非心脏手术的回顾性研究。该研究结果显示，心血管事件的发生率为11.5%，心跳骤停的发生率为0.16%，呼吸系统不良事件的发生率为4.7%。年龄较小、ASA评分≥3、急诊手术、中到重度心功能不全、严重或危重CHD和单心室生理等被认为是心血管事件的预测因素。这些结果证实了已经发表的文献。根据小儿围术期心跳骤停登记系统的记录，心跳骤停最常见于单心室生理患者。在儿童的住院数据库中，相比心脏内科（43%）和其他心脏外科患者（52%），单心室病变患者（35%）心脏复苏成功率最低。这类患者风险增加可能由于心肌做功增加和体-肺循环血流不平衡所导致。除单心室生理外，伴有狭窄病变的患者通常也被认为是发生围术期不良事件的高风险人群。特别是Williams-Beuren综合征患者（通常称为Williams综合征）围术期不良事件的发生率和死亡率较高。该综合征包括不同程度的主动脉，特别是主动脉瓣上狭窄，累及肺动脉和冠状动脉的患者也并非少见。这些患者发生继发于氧供需不平衡的心内膜下缺血的风险较高。Brown等人在年对75例Williams综合征患者在接受心脏和非心脏手术麻醉后不良事件的发生情况进行了回顾性分析。在实施的次手术中，2.7%的患者发生心跳骤停，0.99%心跳骤停与麻醉用药有关。麻醉诱导期未发生心跳骤停。其中1例发生于心导管介入手术中，1例与气管导管阻塞引起的心动过缓有关。大多数接受非心脏手术的患者（96.8％）没有发生与麻醉药物有关的心血管并发症。该研究表明，只要充分理解血流动力学目标和适当筛查，并采取优化的治疗措施，Williams综合征患者在麻醉或镇静下接受非心脏手术的不良事件发生率和死亡率均较低。目前正尝试开展基于临床特征对Williams综合征患者进行风险分层的工作。作者所定义的分类类别总结见表1。根据专家们的意见，该风险分层方案合理又全面。然而，与每个风险类别相关的实际风险尚未得到量化。更重要的是，该方案尚未得到严格验证，并且对于这些患者的预测模型也还未建立。肺动脉高压患儿围术期不良事件发生率和死亡率的风险也明显增高。很多儿科研究报道，围术期心跳骤停的发生率为0%~5%，死亡率可高达1.5%。年发表的另外一项研究报道了77名肺动脉高压的婴儿在中位年龄6个月时接受的次非心脏手术的结果。该队列研究包括支气管肺发育不良的婴儿（50%），与先心病相关的肺动脉高压婴儿（30%）和先天性膈疝婴儿（14%）。术后7天并发症包括拔管失败（5.6%），术后心跳骤停（4.7%），术中心跳骤停（2%）和术后死亡率（1.4%）。先天性膈疝修补术、膈肌折叠术和视频辅助胸腔镜等胸部手术与主要不良事件发生率增加有关。无论病因如何，伴有严重肺动脉高压的患儿更易发生并发症（oddsratio2.04；P=0.）。该项研究中，CHD患者仅占患者群体的29.9%。通过对特发性肺高压和肺动脉高压患者人群研究中发现的常见危险因素进行分析，最近做了对麻醉风险分层方面的尝试。这项研究确定肺动脉压力等于或高于体循环压力、晕厥史、右房压升高、右心室功能减退，年龄较小（尤其1岁），居家吸氧是危险因素。然而，这些因素能否作为不良预后的预测因子尚未经过正式确认。此外，迄今为止，肺动脉高压患者的风险分层也未能解决右心室与肺动脉系统的联动关系问题。例如，仅通过肺动脉压力对风险进行分层很可能高估肺动脉压力升高但右心室功能尚好患者的风险，而在右心室功能降低和三尖瓣返流的情况下，又可能低估肺动脉压力轻度升高患者的风险。其他已明确的围术期不良事件的高风险因素包括大的左向右分流；其他梗阻性病变（即主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉狭窄）；心肌病；法洛四联症和永存动脉干。与姑息手术患者（27%）或根治手术患者（6%）相比，未经治疗的患者死亡率更高（43%）。总之，先心病患者在接受非心脏手术时发生不良事件的风险增加。然而，最近类似Brown等的一些研究表明，这种风险可以降到最低。尽管为先心病患者制定麻醉计划需要全面了解潜在的先心病病变，但一些研究认为，先心病相关的心血管功能状态可能是比实际先心病变更重要的死亡决定因素。表1Williams综合征风险分类缩写：SVAS主动脉瓣上狭窄；SVPS肺动脉瓣上狭窄。引自Matisoff等。先心病婴儿和儿童的心肺复苏儿科高级生命支持（PALS）指南为婴儿和儿童的心肺复苏（CPR）提供了指导。然而，当先天或获得性心脏病患者发生心血管事件时，还需要考虑其他因素。去年，美国心脏协会发布科学声明，承认特定先心病对先心病患者心肺复苏的影响。在复苏期间需要考虑心脏病变的解剖和生理。例如，胸部按压、胸部回弹和正压通气对接受单心室姑息治疗患者血液循环的影响是不同的（表2）。先心病患者在CPR期间需要考虑的特别因素包括开胸、放置体外起搏器和分流口血栓形成的治疗。表2正常结构心脏和接受单心室姑息治疗患者复苏的概述缩写：IVC下腔静脉；LV左心室；PA肺动脉；PBF肺血流；PVR肺血管阻力；RA右心房；RV右心室；SBF体循环血流；SVC上腔静脉；SVR体循环血管阻力。引自Marino等。是否有必要改变CHD患者在CPR期间的药物剂量尚未最终研究证实。尽管如此，对于单心室生理动物模型中肾上腺素、碳酸氢盐和钙的剂量已经进行了研究。在体外循环（CPB）前后的模型中，肾上腺素输注（0.1μg/kg/min）、碳酸氢钠（2mEq/kg）或氯化钙推注（10mg/kg）仅引起体-肺循环血流比（Qp/Qs）的微小变化。然而，即使单次推注推荐剂量一半的肾上腺素（5μg/kg），也可能引起全身血管阻力的明显升高，使得CPB后模型中Qp/Qs升高%。对于单心室生理患者，Qp/Qs升高可能对全身血流产生严重影响，并对CPR结果有负面影响。尽管在这点上可利用的数据有限，但谨慎使用单次剂量肾上腺素可能是合理的，并且考虑在单心室分流/导管依赖性生理患者减少CPR期间的肾上腺素推荐剂量。CPR期间，应考虑使用体外膜肺氧合（ECMO）。目前，体外生命支持心肺复苏（E-CPR）更常用于术后和获得性病变，如心肌病和心肌炎。最近，对年至年体外生命支持机构登记的数据分析表明，E-CPR病例占儿科ECMO总数的13％。在此期间，新生儿E-CPR的应用增加了35%，儿科增加了67%。出院总生存率为43%。对先心病患者应给予特别考虑。年的多篇论文增加了有关E-CPR已有的信息。例如，Brunetti等回顾了ECMO在儿科重症监护室（ICU）中的应用情况。在他们对儿科危重心脏病人网络登记资料的回顾性分析中，E-CPR在外科和内科心跳骤停患者的应用率分别为24%和16%。一旦应用E-CPR，报道的结果很差，外科和内科组的总死亡率分别为50%和83%。报告中E-CPR的应用率与Lasa等的研究结果相似，其回顾了从美国心脏协会复苏指南登记资料中，分析了名院内心肺复苏超过10分钟的儿科患者。其中，例（16%）接受E-CPR，例（84%）接受常规CPR。在该研究中，E-CPR被证明是提高患者出院生存率的独立预测因素，并有利于神经功能预后。同一位作者开展了一项网络调查，探索E-CPR用于儿科心脏病患者的差别。ECMO插管最常发生在ICU（81%）和手术室（8%）。此外，还可在心导管室、急诊科和其他地点进行插管。63%的E-CPR采用外周血管插管（颈部或腹股沟），其余37%采用开胸/中心血管插管。有人提出，考虑到PALS方案推荐的每3到5分钟不间断地使用肾上腺素可能会对E-CPR患者的预后产生不利影响。在Lasa等的调查中，64%的受访者对单次推注肾上腺素的次数“没有限制”，相比之下，19%的受访者对单次推注肾上腺素的次数限制在1至3次。反复推注肾上腺素可明显增加体循环血管阻力。因此，ECMO一旦建立，血压升高可能限制ECMO泵的流量。可能有必要积极扩张血管，建立和维持ECMO流量以提供足够的组织氧供。因此，对于可能从常规CPR进展到E-CPR的患者，应考虑减少PALS方案中所建议的肾上腺素推注次数。由于每家医疗机构的病例数量有限，而且大都为单个病例报告。因此，明确E-CPR不良预后预测因素的努力面临挑战。尽管如此，对许多因素的描述似乎是一致的。预后相关的ECMO应用前的因素包括心跳骤停时间、心跳停止时心律，以及灌注不足持续时间。其他因素包括E-CPR持续时间、ECMO时终末器官功能障碍、代谢性酸中*、血清乳酸升高、残余心脏病变、年龄1个月、单心室与双心室生理，以及非心脏结构和染色体的异常。体外生命支持组织注册科学委员会目前正在修改年创建的E-CPR目录，重新定义参与机构收集的E-CPR数据，努力提高生存率和神经系统预后的分析。最后，基于多学科模拟的E-CPR培训似乎可以改善预后。在1个机构中，随着传统CPR向E-CPR的发展，E-CPR模拟培训将儿童ECMO的装配时间从51分钟（四分位数间距43-62分钟）缩短至40分钟（四分位数间距23-52分钟）。总之，心跳骤停的严重先心病患者在心肺复苏期间应在标准CPR方案基础上作一定的修改。在CPR期间，清楚地理解潜在的解剖和生理相当重要。开胸和早期应用ECMO提供E-CPR支持等额外干预措施可以改善预后。右美托咪定在儿科患者中的应用右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，拥有的诸多特性使其成为适用于CHD患者的镇静药和麻醉辅助用药。目前，该药已被美国食品和药品管理局（FDA）批准用于成人ICU患者的镇静和自主通气患者诊疗操作的镇静。右美托咪定是α2受体激动剂，并不作用于γ-氨基丁酸或N-甲基-D-天冬氨酸受体（表3），它既不受FDA药品安全委员会的约束，也不受FDA关于麻醉药物在3岁以下儿童多次或长时间（3小时）使用后可能造成神经*性警告的影响。许多先心病患者将接受多次手术，因此他们面临麻醉药神经*性的风险更大。动物研究显示，单独给予右美托咪定不会引起神经细胞凋亡，并且当同时使用与神经细胞凋亡相关的其他麻醉药时，右美托咪定可能具有神经保护作用。正因为如此，管理先心病患者的医护人员对右美托咪定的用途、功效、对预后的影响和药代动力学十分感兴趣。表3麻醉药，镇静药和镇痛药及其受体缩写：GABA，γ-氨基丁酸；NMDA，N-甲基-D-天冬氨酸。引用和改编自Istaphanous等和Andropoulos。年，多篇文献报道了右美托咪定的潜在优点，包括用于先心病患者。右美托咪定用于幼儿影像学诊断性检查的镇静就是一个例子。许多机构传统上使用的水合氯醛具有许多缺点，包括美国在内的许多国家已不再采用。已经证明，右美托咪定滴鼻可替代水合氯醛有效用于儿童经胸超声心动图检查，并且用于儿童无创性诊断研究的镇静，包括听觉脑干反应测试、计算机断层扫描、磁共振成像和脑电图。右美托咪定2或3μg/kg滴鼻的效果等同于70mg/kg水合氯醛。Liu等建议将2μg/kg的右美托咪定与1mg/kg氯胺酮合用滴鼻，因为氯胺酮的拟交感神经特性可预防右美托咪定相关的心动过缓，而右美托咪定的镇静作用也可预防氯胺酮对行为、高血压和心动过速的影响。在该研究中，这种药物组合的成功率可达96%，镇静失败的危险因素包括紫绀型心脏病、先心病手术史、镇静失败史和发热。令人感兴趣的是，另一项研究发现右美托咪定滴鼻用于近期心脏手术儿童的经胸超声心动图镇静时，其有效剂量的中位数较大。因此，在该人群中应考虑给予较高初始剂量的右美托咪定滴鼻。右美托咪定预防围术期常见心律失常的作用是其在围术期应用中有潜在益处的另一个例子。Ghimire和Chou发表了关于右美托咪定预防交界性异位心动过速（JET）的系统性回顾和荟萃分析。他们发现右美托咪定组的JET发生率为5.1%（范围0%-11%），而对照组为8.1%（范围4%-34%）。Li等的另一项荟萃分析也表明，右美托咪定显著降低了小儿心脏手术后JET的发生率。右美托咪定的给药时机也很重要。Gautam等的回顾性队列研究发现，在例室间隔缺损修补术患儿中，划皮前即开始使用右美托咪定直至术后的患者JET发生率明显低于那些体外循环后或入ICU后才开始应用的患者。同样，仅在先心术后才开始使用右美托咪定的患儿，其快速性心律失常发生率并未减少。有些证据表明，右美托咪定可预防成人心脏手术后的急性肾损伤。Jo等发表了一项前瞻性随机试验结果，研究了输注右美托咪定对29例体外循环（CPB）下接受心脏手术患儿肾功能的影响。研究发现，右美托咪定组急性肾损伤的发生率低于对照组（27%vs64%；P=0.）。尽管右美托咪定组的估计肾小球滤过率在研究过程中的某些时间点显著升高，但肾脏生物标志物并无相关改善。在荟萃分析过程中，Li等发现右美托咪定对术后肾功能无明显影响。未来的研究需要提供更多有关右美托咪定对心脏手术后小儿肾功能影响的数据。右美托咪定还可改善小儿心脏手术后其他预后指标。Liu等对接受心脏手术的儿童使用右美托咪定与安慰剂，或其他麻醉药物进行比较的随机对照试验进行了荟萃分析。该研究发现机械通气时间、ICU驻留和住院时间以及术后JET的发生率均显著下降。患者死亡率降低无统计学差异。在系统回顾和荟萃分析中，Ghimire和Chou还发现，与安慰剂组相比，右美托咪定组机械通气持续时间和ICU住院时间，以及使正性肌力药物评分均减少。一项随机对照试验中，右美托咪定或安慰剂用于名主动脉缩窄修复的儿童，右美托咪定组有几项有利的结果，包括术后高血压发生率和严重程度降低、失血减少、尿量增加、吸入麻醉药和芬太尼的用量减少、机械通气时间缩短。虽然右美托咪定在心脏手术患儿的应用越来越广泛，但是与最佳预后相关的药物剂量和給药时机尚未达成共识。部分原因在于缺乏药代动力学数据。Zimmerman等对18名接受CPB心脏手术的患儿进行了单中心药代动力学和安全性研究。与未接受CPB的患者相比，右美托咪定清除率在接受CPB手术的儿童和小婴儿中明显降低。表4显示了药物血浆靶浓度为0.6mg/ml的模拟給药剂量策略，并随矫正胎龄变化而有所不同。在同一机构的ICU中，20名12个月以下使用右美托咪定的婴儿进行的另一项药代动力学研究发现，矫正胎龄较小和近期心脏手术均与药物清除率降低有关，可能需要减小右美托咪定剂量。表4右美托咪定推荐剂量缩写：CPB体外循环；PMA矫正胎龄。引用和改编自Zimmerman等。旨在明确右美托咪定安全性、可行性和药代动力学的其他研究正在进行中，有些已经完成但尚未发表。床旁超声：