（一）上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征
以往将由鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称鼻后滴流综合征。
由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎症刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，指南建议用上气道咳嗽综合征替代鼻后滴流综合征。
但是考虑部分患者的确具有典型鼻后滴流症状和体征，使用鼻后滴流综合征的诊断更为直观、形象，亦有助提示诊断。
因此，本指南仍保留鼻后滴流综合征这一名词。上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征是引起慢性咳嗽最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主，需在针对性治疗或经验治疗有效后确认。
除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征可能还与咽喉部的疾病有关，如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等。
咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能与喉咳嗽高敏感性有关。
1．诊断标准：
上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大且多无特异性，因此，必须综合病史、体征及相关检查，在除外合并下气道疾病、胃食管反流性咳嗽等复合病因的情况下针对基础疾病进行治疗，咳嗽得以缓解，诊断方能确定。
上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征诊断建议参考如下：
（1）发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少。
（2）有鼻部和/或咽喉疾病的临床表现和病史。
（3）辅助检查支持鼻部和/或咽喉疾病的诊断。
（4）针对病因治疗后咳嗽可缓解。
2．治疗应依据导致上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征的基础疾病而定。
（1）非变应性鼻炎以及普通感冒患者，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂，多数为复方制剂药物。
（2）变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素（如鼻用布地奈德64μg/每鼻孔，2次/d）和口服第二代抗组胺药（如氯雷他定10mg，1次/d）治疗。白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特10mg，1次/d）治疗过敏性鼻炎亦有效。
（3）慢性鼻窦炎：
①细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗菌药物应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性发作者不少于2周，慢性者建议酌情延长。常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。
②联合鼻吸入糖皮质激素（如鼻用布地奈德64μg/每鼻孔，2次/d），疗程3个月以上。
③内科治疗效果不佳时，建议转诊至专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。
其他对症治疗：
（1）局部应用减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，缓解鼻塞症状，但需要警惕其导致药物性鼻炎的不良反应，疗程一般1周。
（2）祛痰剂及黏液溶解剂等（如羧甲司坦mg，3次/d）对治疗慢性鼻窦炎亦有帮助。
（3）生理盐水鼻腔冲洗作为慢性鼻窦炎及慢性鼻炎的辅助治疗措施，避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。
（二）咳嗽变异性哮喘
咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性。
咳嗽变异性哮喘是慢性咳嗽的最常见病因，国内多中心调查结果显示约占慢性咳嗽原因的三分之一。
有些哮喘患者肺功能已有明显下降，但咳嗽仍为唯一症状或主要症状，也有部分典型哮喘患者在喘息症状缓解后，咳嗽成为主要症状。
1．诊断标准：
应根据慢性咳嗽病史及特点、支气管激发试验和抗哮喘治疗的有效性综合分析做出诊断。PEF平均变异率可作为一条诊断标准，诱导痰嗜酸粒细胞增高和FeNO增高有助于咳嗽变异性哮喘的诊断。
推荐采用以下诊断标准：
（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。
（2）支气管激发试验阳性，或PEF日平均变异率10%（至少连续监测7d的平均值），或支气管舒张试验阳性。
（3）抗哮喘治疗有效。
2．治疗原则与典型哮喘相同。
（1）推荐使用吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂（β2受体激动剂）的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗（/4.5μg，2次/d；病情重者可用/9μg，2次/d），氟替卡松/沙美特罗（50/μg，2次/d）。治疗时间8周以上，部分需要长期治疗。
（2）白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特10mg，1次/d）治疗咳嗽变异性哮喘有效。少数吸入糖皮质激素治疗效果欠佳者，使用白三烯受体拮抗剂治疗可能有效。
（3）如症状较重，或对吸入激素治疗反应不佳时，可短期口服糖皮质激素治疗（如泼尼松10~20mg，1次/d，3~5d）。如果口服激素治疗无效，需考虑是否存在诊断错误或其他疾病或存在影响疗效的因素。
3．预后：
部分咳嗽变异性哮喘患者会发展为典型哮喘，病程长、气道反应性高、诱导痰嗜酸粒细胞高是发展为典型哮喘的危险因素。
（三）嗜酸粒细胞性支气管炎
嗜酸粒细胞性支气管炎是慢性咳嗽的常见病因，占慢性咳嗽病因的13%~22%。
嗜酸粒细胞性支气管炎以气道嗜酸粒细胞浸润为特征，痰嗜酸粒细胞增高，但气道炎症范围较局限，平滑肌内肥大细胞浸润密度低于哮喘患者，其炎症程度、氧化应激水平均不同程度低于咳嗽变异性哮喘患者。
大约三分之一的嗜酸粒细胞性支气管炎患者合并变应性鼻炎。
1．诊断标准：
嗜酸粒细胞性支气管炎临床表现缺乏特征性，部分临床表现类似咳嗽变异性哮喘，体格检查无异常发现，痰嗜酸粒细胞增高是主要诊断依据。国内正常人诱导痰嗜酸粒细胞比例2.5%。FeNO检测诊断嗜酸粒细胞性支气管炎的敏感性较低，增高（FeNO32ppb）提示嗜酸粒细胞性相关慢性咳嗽（如嗜酸粒细胞性支气管炎或咳嗽变异性哮喘）。既往有接触面粉、异氰酸和氯氨等引起嗜酸粒细胞性支气管炎的报道，因此嗜酸粒细胞性支气管炎诊断时要考虑职业因素。嗜酸粒细胞性支气管炎的诊断必须结合病史，诱导痰（或支气管灌洗液）嗜酸粒细胞计数、气道反应性测定和激素治疗有效等综合判断。推荐以下诊断标准：
（1）慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或伴少量黏痰。
（2）X线胸片正常。
（3）肺通气功能正常，无气道高反应性，呼气PEF日平均变异率正常。
（4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%。
（5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。
（6）口服或吸入糖皮质激素有效。
2．治疗：
嗜酸粒细胞性支气管炎对糖皮质激素治疗反应良好，首选吸入糖皮质激素治疗（如丙酸氟替卡松吸入气雾剂μg，2次/d），持续应用8周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10~20mg，持续3~5d。
3．预后：
半数以上的嗜酸粒细胞性支气管炎患者治疗缓解后会复发，合并鼻炎和持续性嗜酸粒细胞炎症是复发的危险因素。
（四）胃食管反流性咳嗽
因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等，目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。除胃酸反流以外，部分患者还与弱酸或弱碱等异常非酸反流（如胆汁反流）有关。
1．诊断标准：
除咳嗽外，40%~68%的胃食管反流性咳嗽患者可伴反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一表现。咳嗽大多发生在日间和直立位以及体位变换时，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。诊断标准如下：
（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。
（2）24h食管pH值-多通道阻抗监测DeMeester积分≥12.70和/或SAP≥80%。症状指数≥45%可用于胃食管反流性咳嗽的诊断。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常。
（3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
24h食管pH值监测正常不能排除胃食管反流性咳嗽，因为患者可能存在非酸或弱酸反流，或间歇性反流。对于没有条件进行24h食管pH值-多通道阻抗监测的慢性咳嗽患者，如果具有以下特征时应考虑胃食管反流性咳嗽的可能，可进行诊断性治疗：
（1）患者有明显的进食相关性咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。
（2）患者伴有典型的胸骨后烧灼感、反酸等反流症状或胃食管反流病问卷（GerdQ）≥8分。
（3）排除咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎等慢性咳嗽的常见原因，或按这些疾病治疗效果不佳。
推荐采用质子泵抑制剂（PPI）试验：服用标准剂量PPI（如奥美拉唑20~40mg，2次/d），诊断性治疗时间不少于2周。如抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断胃食管反流性咳嗽。相比于24h食管pH值-多通道阻抗监测等检查，更经济简单，但特异性较低。
2．治疗：
（1）调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动。
（2）制酸药：为胃食管反流性咳嗽的标准治疗方法。常选用PPI（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受体拮抗剂（如雷尼替丁或其他）。PPI效果更佳（如奥美拉唑20~40mg，2次/d），需餐前半小时或1h服用，疗程至少8周。
（3）促胃动力药：大部分胃食管反流性咳嗽患者有食管运动功能障碍，建议在制酸药的基础上联合促胃动力药（如莫沙必利5mg，2次/d）。促胃动力药同样建议餐前服用。
经上述治疗效果欠佳时，应考虑治疗药物的剂量及疗程是否足够，或是否存在复合病因。治疗无效者，医院行24h食管pH值-多通道阻抗监测等进一步检查，以判断是否为治疗力度不足或其他原因导致的咳嗽，或是否为难治性胃食管反流性咳嗽。
难治性胃食管反流性咳嗽可使用巴氯芬治疗，但存在着一定程度的嗜睡、困倦等不良反应。常规剂量PPI治疗无效时，加大PPI治疗剂量可能有效。
使用某种PPI治疗无效时，换用其他的PPI可能有效。在常规剂量PPI基础上，加用H2受体拮抗剂能使部分难治性胃食管反流或夜间酸反流的症状得到改善。
少数内科治疗失败的严重反流患者，抗反流手术治疗（主要为经腹腔镜胃底黏膜折叠术）或内镜治疗可能有效，对手术指征应严格把握。建议在严格抗反流内科治疗后，咳嗽仍不能缓解，严重影响患者生命质量，24h食管pH值-多通道阻抗监测结果显示仍然存在严重的反流，方考虑手术治疗。
（五）变应性咳嗽
临床上某些慢性咳嗽患者，具有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。国内研究结果显示，变应性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因。慢性咳嗽患者如果支气管激发试验阴性，痰嗜酸粒细胞不高，应考虑变应性咳嗽的可能。其发病机制有待进一步明确。日本报道了真菌（担子菌）定植作为变应原引起的慢性咳嗽，抗真菌治疗有效。其他国家和地区有无真菌相关性咳嗽尚待证实。
1．诊断标准：
（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳。
（2）肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。
（3）诱导痰嗜酸粒细胞不增高。
（4）具有下列指征之一：
①有过敏性疾病史或过敏物质接触史。
②变应原皮试阳性。
③血清总IgE或特异性IgE增高。
（5）糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。
2．治疗：
糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效。吸入糖皮质激素（如丙酸氟替卡松吸入气雾剂μg，2次/d）治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素（泼尼松10~20mg/d，3~5d）。
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