整理：曹公子
来源：医学界儿科频道
本周，在厦门召开的中华医学会第二十三次全国儿科学术大会上，来自重庆医院的刘恩梅教授分享了儿童呼吸系统疾病糖皮质激素的安全合理用药。
激素，到底怎么使用？一起看看专家是怎么说的吧！
一、简单了解一下激素
早期的糖皮质激素类药物均来自动物脏器的匀浆提取物，生产成本很高，后来随着甾体化学和有机合成的发展，甾体激素的全合成实现。
图为：地塞米松
糖皮质激素主要有以下几种作用
1.抗变态反应炎症
-增加血管收缩力，降低血管通透性，拮抗组胺等炎性介质对血管的扩张作用，减轻局部充血，减少白细胞和体液的渗出；
-稳定溶酶体膜，减少因为溶酶体破裂而造成的组织蛋白酶和水解酶释放，减少组织分解和炎性介质释放；
-抑制中性白细胞、单核细胞和巨噬细胞向炎性部位募集；
-抑制磷脂酶A2的活性，减少膜磷脂向花生四烯酸的转化，而花生四烯酸正是很多炎性介质如前列腺素、白三烯、血小板活化因子的生物合成前体；
-抑制白介素、肿瘤坏死因子、干扰素等与免疫反应相关的细胞因子的合成与释放；
-抑制成纤维细胞DNA合成和毛细血管增生，阻碍胶原沉积，抑制肉芽组织形成。
2.免疫抑制
3.抗过敏
4.抗纤维化
5.抗*素及抗休克
图为：3d形式的皮质醇
常见给药途径
明白了作用机理后，我们来看看到底用什么方式给药？一般来说常见的激素类药物有以下几种给药途径：
1.肠外给药
-急症时可予以静脉大剂量给药，例如感染性休克和重症哮喘；
-静脉甲泼尼龙冲击给药治疗移植排斥反应和一些自身免疫性疾病，例如重症狼疮性肾炎和新月体性肾小球肾炎，以及处于活动期重度甲状腺相关性眼病。
2.口服给药
-口服制剂通常用于长程治疗，这些制剂在约30min内几乎定量吸收。
3.非全身用药
在尝试获得较高局部浓度而同时使全身暴露降到最低时，应使用非全身糖皮质激素治疗。关节炎症治疗时的关节内注射、哮喘的吸入治疗以及炎性皮肤病症的局部应用均属于这一类。
图为：泼尼松
二、儿童激素使用原则
呼吸系统疾病是儿科常见病，多发病，重症肺炎病死率高居不下，是否常规使用全身性糖皮质激素一直存在很大的争议。
我们到底应该如何正确使用糖皮质激素？如何根据不同的病症合理使用糖皮质激素？别着急，让我们慢慢看下去。
首先我们一定要遵守以下两项基本原则：
1.应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案；
2.注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。
重点来了，在不同疾病中应该如何正确应用糖皮质激素？
1急性感染性喉炎
急性喉炎指喉部黏膜弥漫性炎症，以声门下部为主。小儿急性喉炎好发于6个月到5岁的儿童，约15％的儿童至少有过一次喉咙发炎的症状。
急性喉炎的临床症状以犬吠样咳嗽及声音嘶哑为特点，重者可出现呼吸困难的症状。
急性感染性喉炎的管理方法和治疗方案：
除去以上这些治疗方法，不管是轻中度还是重度都不推荐使用抗生素、沙丁胺醇和雾化疗法。还有要注意的是，在轻中度时不推荐肌肉注射地塞米松。
2毛细支气管炎
毛细支气管炎是婴幼儿时期常见的一种下呼吸道感染性疾病。流行面广，发病率高，但仅见于2岁以下的婴幼儿，多数为2~6个月的小婴儿。
临床上主要以咳嗽和喘息作为主要表现。临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的单纯的毛细支气管炎，故国外认为是一种特殊型的肺炎，也有人称之为喘憋性肺炎。
毛细支气管炎主要由病*引起，在我国在关于毛细支气管炎的治疗建议是有专家共识的，让我们来看看有哪些：
1.监测病情变化，对症和支持治疗；
2.可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗；
3.不推荐常规应用全身糖皮质激素（A级证据，高度推荐）可选用雾化吸入糖皮质激素治疗;
4.住院患儿在严密监测下，试用3％高渗盐水雾化吸入（B级证据，低度推荐）;
5.不推荐常规应用利巴韦林;
6.仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物（B级证据，高度推荐）;
7.不推荐胸部理疗（B级证据，中度推荐）[1]
3闭塞性细支气管炎（BO）
儿童闭塞性细支气管炎是一种细支气管炎性损伤所致的慢性气流受限综合征。儿童BO发病率，目前尚无无确切的发病率统计。感染后BO（PB0）的报道多见于南美洲及亚洲国家，有文献称大约有1%的急性病*性细支气管炎可能发展成BO。
一般儿童在临床上会出现：持续或反复喘息或咳嗽，呼吸急促，呼吸困难，运动不耐受，双肺可闻及广泛喘鸣音，湿啰音等症状，可持续存在达6周以上，且对支气管舒张剂反应差。
我们可以对存在这些症状的儿童使用辅助检查和排除其他引起咳嗽的疾病检查，如符合BO的临床诊断标准并有典型的病理改变者可确诊。
确诊BO后我们可以使用三种主要治疗方案，分别是：
①抗炎治疗（糖皮质激素、大环内酯类抗生素、孟鲁司特）；
②对症治疗（氧疗及呼吸支持、肺部理疗、支气管舒张剂、抗生素治疗等）；
③其他治疗（肺部移植等）。
特别需要注意的是，如果病情较重或在病程早期，可以全身使用糖皮质激素：
口服：泼尼松片或甲强龙1~2mg/（kg*d），1个月后逐渐减量，总疗程不超过3个月；
静脉滴注：对感染后有BO迹象或症状急重者，SJS有BO迹象，移植后BO患儿使用。甲强龙1~2mg/（kg·次），1~4次/d,病情平稳后改口服[2]。
图为：闭塞性细支气管炎
4重症肺炎
支气管肺炎是小儿最常见的肺部疾病，据WHO提供的最新数据显示，重症肺炎仍是全球5岁以下儿童的首位死亡病因。最常见的为儿童社区获得性肺炎（CAP）。
重症CAP的主要临床特征有发热、咳嗽、喘鸣、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。
发热是重症肺炎重要症状，除了发热以外还有可能发生紫绀，呼吸困难（呻吟、鼻翼扇动、三凹征），胸腔积液，脉搏血氧饱和度≤0.92等，如果出现以上任意一项症状都可以判断为重度CAP。
重症支气管肺炎的治疗手段一般有四种：
①对症治疗；
②糖皮质激素治疗；
③抗菌治疗；
④胸腔积液治疗。
特别要注意的是，在重症肺炎患儿身上有以下指征时，才考虑使用糖皮质激素：
-喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；
-中*症状明显的重症肺炎，例如合并缺氧中*性脑病，休克，脓*症者；
-有急性呼吸窘迫综合征者；
-胸腔短期有大量渗出者；
-肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者；
-细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素。
图为：肺炎链球菌
5哮喘
哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。
哮喘是全世界范围内儿童最常见的慢性下呼吸道疾病，通常起病于幼年，进展过程不同，表型不固定，随着时间延长可能加重也可能消失。
哮喘的临床诊断至今还是一个难点，不同的年龄会出现不同的症状，一般我们将儿童分为二组，六岁以下组和六岁以上组：
六岁以下，喘息是六岁以下儿童最常见的一个呼吸道症状，而且具有一定异质性，且多数与其他病*感染有关
六岁及六岁以上，一般会出现可变的呼吸道症状和可变的呼气气流受限
如果孩子确诊哮喘后也无需太害怕，哮喘治疗药物现在已经相对成熟，主流的哮喘治疗药物包括：糖皮质激素，β受体机激动剂（LABA），白三烯调节剂。
如果哮喘发生急性加重可以考虑使用：全身糖皮质激素、舒张支气管剂、氧疗；若在院内或ICU，必要时考虑静脉应用支气管舒β2受体激动剂，氨茶碱等。
糖皮质激素是魔*中的天使也是天使中的魔*，是重症呼吸道疾病的良药，但也存在着一些不良反应。
所以到底应该如何正确、对症使用糖皮质激素是我们一直研究的课题，相信终有一天我们可以找到一个完美的解决方案！
参考文献：
1.中华儿科杂志.53（3）-
2.中华医学会儿科分会呼吸组
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