白癜风心理辅导 http://baidianfeng.39.net/a_bdfzyyq/131210/4305269.html『推荐理由』该患者既往时有心悸症状，有高血压病史，存在冠心病易患因素；发病后4小时持续咽部紧缩感不能缓解，心电图改变，心肌酶结果阳性，GRACE评分中危。冠脉造影示LCX中段闭塞，遂进行PCI治疗。由于患者LAD及RCA仍有病变，嘱患者一月后再次返院行血运重建术。术后改用“阿司匹林+替格瑞洛”积极抗血小板治疗。第三次术后6个月后复查超声心动图，EF60％，LVD47mm；随访至今病人无胸痛心悸，活动后无气促，未发生并发症。病例资料（女，64岁，58KG）
就诊时间：年8月初
主诉：因“反复心悸1年，咽部紧缩感4小时”入院。
现病史：患者有心悸症状1年，每次持续时间数秒至数分钟后可自行缓解，外出活动后感咽部有紧缩感遂到我院就诊。
危险因素：高血压30年。
既往史：既往高血压病史30年，有慢支炎病史多年。
入院检查
体格检查：P：61次／分；R：19次／分；Bp：/80mmHg；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，腹部查体无特殊。双下肢无浮肿。叩诊心界向左扩大，心率61次／分，节律齐，心音可，无杂音。周围血管征阴性。
实验室检查：0.ng/ml；U/l；37.56ng/ml；Scr56μmol/L，K+4.17mmol/L；WBC8.25×/L，N85.7%，HGBg/L。
入院心电图：窦性心律；不完全性右束支传导阻滞；V4-V6导联T波低平双向；V7-V9导联T波倒置。
彩色超声诊断报告：LA37mm、LVD49mm、AO25mm、EF58%；左房增大；左室舒张功能减退；各瓣口少量返流。
初步诊断
诊断病症：冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死心脏扩大窦性心律心功能Ⅰ级；高血压3级，极高危组；慢性支气管炎临床缓解期。
危险评估：患者入院后无明显胸闷、胸痛及放射痛。既往时有心悸症状，查心电图V4-V6导联T波低平双向，V7-V9导联T波倒置。老年女性，有高血压病史，存在冠心病易患因素；患者发病后4小时持续咽部紧缩感不能缓解，难以解释该症状，心肌酶结果阳性；GRACE评分中危患者。
给药情况：阿司匹林肠溶片mgpost；硫酸氢氯吡格雷片mgpost；培哚普利片2mgpost。
冠脉造影
造影时间：入院当天
造影结果（一）：LM正常，LAD近段70%～80%狭窄，TIMI血流3级；LCX中段闭塞,TIMI血流0级。
造影结果（二）：RCA中段70%～85%狭窄，左室后支开口60%狭窄，TIMI血流3级。
造影结论：左右冠脉开口正常，RCA中段70%～85%狭窄，左室后支开口60%狭窄，TIMI血流3级；LM正常，LAD近段70-%～80%狭窄，中段可见心肌桥，TIMI血流3级；LCX中段闭塞。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定做介入治疗。
第一次手术过程
手术时间：入院当天19点40分。
手术过程（一）：以XB3.0指引导管到位后，以BMWⅡ及Runthrough导丝通过闭塞病变及OM2达其远端，以2.0×20mm快速交换PTCA球囊扩张导管预扩后植入2.75×33mm雷帕霉素药物支架一枚。
手术过程（二）：以2.0×20mm快速交换PTCA球囊扩张导管预扩后植入2.75×33mm雷帕支架一枚。
第一次手术总结
术前造影：
术后造影：
第一次PCI术后及随访
术后给药：阿司匹林肠溶片mgpoqd；硫酸氢氯吡格雷片mgpoqd；阿托伐他汀钙片40mgpoqn；依诺肝素钠注射液AXaIUI.hq12h术后3天；富马酸比索洛尔片1.25mgpoqd；培哚普利片2mgpoqd；泮托拉唑胶囊20mgpobid。
术后随访：患者无心悸、咽部紧缩感明显好转，无胸闷、胸痛，无心悸、气促；生命征平稳；术后心电监护提示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，V4-V6导联T波倒置；完善动态心电图及动态血压后无特殊病情好转出院。由于患者LAD及RCA仍有病变，嘱患者一月后再次返院行血运重建术。
第二次入院复查造影
RCA及LAD情况同前，TIMI血流3级。LCX中段可见支架影，从支架近段完全闭塞。
第二次手术过程
XB3.0指引导管到位后，以BMW及Runthrough导丝通过LCX闭塞病变达其远端，以2.5×20mm快速交换PTCA球囊扩张导管12atm反复扩张病变后造影管腔通畅，复查造影，TIMI血流3级；BMW及Runthrough导丝分别置于第一对角支及前降支远端，以2.5×20mm快速交换PTCA球囊扩张导管8-12atm反复扩张前降支及第一对角支病变处，造影残余狭窄50%，置入3.0×20mm生物降解药物涂层冠脉支架系统一枚于前降支病变处，造影完全覆盖病变，8atm释放，稍退球囊后12atm后扩张，复查造影示局部残余狭窄20%，以3.25×8mm冠状动脉球囊扩张导管20atm后扩张，复查造影，TIMI血流3级。
第二次手术总结
术前造影：
术后造影：
第二次术后用药
术后给药情况：阿司匹林肠溶片mgpoqd；替格瑞洛片90mgpoq12h；阿托伐他汀钙片40mgpoqn；依诺肝素钠注射液AXaIUI.hq12h术后3天；富马酸比索洛尔片1.25mgpoqd；培哚普利片2mgpoqd；泮托拉唑胶囊20mgpobid。
第二次术后复查造影
RCA情况同前，TIMI血流3级；LAD可见支架影，支架内通畅，未见明显狭窄，中段可见心肌桥，TIMI血流3级，第一对角支近段及开口狭窄60-70%，TIMI血流3级；LCX中远段可见支架影，支架内通畅，局限狭窄20%～30%，TIMI血流3级。
第三次PCI术
术前病变部位造影图：6F-JR4.0指引导管到位后，以BMW-Ⅱ导丝通过RCA闭塞病变达其远端，以2.5×20mm快速交换PTCA球囊扩张导管10-12atm反复扩张病变后造影残余狭窄60%，置入3.0×36mm药物涂层支架系统（雷帕霉素）一枚于病变处，造影完全覆盖病变，18atm释放，复查造影，支架中部残余狭窄30%，以3.5×12mm冠状动脉球囊扩张导管18atm后扩张，复查造影管腔通畅，TIMI血流3级。
术后病变部位造影图：
第三次PCI术后随访
6个月后复查超声心动图，EF60％，LVDd47mm；随访至今病人无胸痛心悸，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结
患者第一次PCI术，支架贴壁不良（回头查看第一次手术影像资料手术过程顺利，支架贴壁良好，排除）；患者院外未规律服用冠心病二级预防药物（患者出院后遵医嘱服药，排除）；患者对药物本身有药物抵抗（由于氯吡格雷服用后抗血小板聚集存在较大个体差异，且氯吡格雷仅通过P2Y12受体途径发挥抗血小板作用，易受到肝脏代谢影响影响药物效果，考虑可能存在此因素）；对再狭窄的LCX行PTCA术，术后TIMI血流3级，未再次植入支架（考虑患者LCX为慢性闭塞，并非急性闭塞，评估后再次在对LAD行PCI术）。考虑患者有氯吡格雷抵抗，换替格瑞洛治疗。ESCNSTE-ACS指南对替格瑞洛与氯吡格雷降低心血管死亡率研究结果显示：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低心血管死亡率。替格瑞洛成为被证实的在阿司匹林基础上，进一步降低ACS患者心血管死亡率的口服抗血小板药物，其具有双途径作用机制，通过腺苷途径产生额外的抗血小板、心肌保护及血管舒张作用，可逆结合P2Y12受体，可快速恢复血小板原有功能，并加宽治疗窗。
医师简介
李洁荣，主治医师，医学硕士，医院心脏中心心内科楼层医疗组长。从事心血管专业工作十余年，擅长心脏病急危重症抢救和冠心病介入诊治、外周动脉疾病介入诊治，有丰富的临床及介入诊疗经验。
