医院医生陈明红今年2月份又只拿到了元的绩效奖金。最近半年来，因他所在的呼吸内科医保经费超标，全科的人都被扣钱，奖金只能按保底金额发放。
医保*策为何让辛苦工作的医生反而被扣了钱呢？
陈明红举了个例子：在医保支付方式里，有一种叫“单病种付费”，即医保部门只按照患者该次医院支付医疗费用。例如，患者因结肠息肉住院，结肠息肉就是“单病种”，按规定，该病种的医保额度是元。如果超出这个金额，医院就会被直接扣钱，扣的钱最终会落实到医生头上。
有一种治疗方法是在结肠息肉的蒂部“打夹子”，让其因缺血而自行脱落。如果有位患者患有较多的息肉——例如长了10多个息肉，一个夹子的平均费用是元，10个夹子就是0元，再加上圈套器，以及后续的止血费用，算下来，他的全部治疗费用会超过元。
这就给医生出了一个难题：进行正常治疗，就要被扣钱；不按医疗方案做，又如何向病人交代呢？为此，医生想出一个“聪明”的对策：将本来一次就能完成的手术分成两次做——这次治疗5个息肉，一个月之后再治疗另外5个，这样，每次所花的费用就不会超标了。
但是问题又来了：医保*策规定，平均同医院每年的住院次数不能超过1.1次，如果超过了，医保管医院支付医保费用，医院，还是会去扣责任医生的钱。这样一来，医生做得越多，自己就亏得越多。
因医保扣钱而造成个人收入减少，成为医生对现有医保*策新一轮集体吐槽的焦点。与此同时，医保资金浪费和医保支付压力巨大的现实，也是新成立的国家医保局所面临的严峻挑战。作为本轮国务院机构改革中最后一个亮相的机构，国家医疗保障局正式挂牌一个月来，还看不到有什么大动作，但业内人士普遍认为，尽管仍有不少阻力，但国家医保局会进一步在全国范围内推进医保支付方式的改革。
医院的住院部，与患者签订的“先住院后付费”协议书。图/中新
“控费”与“穿底”
医院副主任医师张琳琳（化名）医院住院，做了一个切除脂肪瘤的小手术。但手术稍稍有点麻烦的是，脂肪瘤不巧长在左肩胛骨关节囊上方，无法确定是良性还是恶性，以及手术是否影响关节功能，因而需要加做一个CT检查。在该市，这样一个手术的医保定额是元，如果多做一个CT检查，就有可能会导致医保超标。
“就算我在住院期间自费检查这一项也不行，因为对于医保患者，医保中心不光要审核医保报销部分，还会考察这一次治疗的总费用。对于作为患者的我来说，如果前期花的钱多了，给医生后续治疗留的空间就不大。为了省钱，医生有可能不敢用好药，在缝合伤口时不敢使用无需拆的缝线，而使用便宜的普通缝线，就会在我肩膀上留下难看的疤痕。万一再发生术后感染，成本就更高了，医保肯定会超标。”张琳琳解释说，为避免同事被扣钱，也为了自己得到最好的治疗，她就自费在门诊做了CT检查，并在术后当天就出了院。
身为医生，张琳琳在成为患者时，更加能够理解同行的处境，并能最大程度地保护自己的利益。但对于普通人来说，如果不是对医保*策有深入的了解，很难为自己做出一套细致的考量。
当被问及医保*医院做出种种束缚时，医生们的回答都是——“因为医保没钱了！”
在网上搜索“医保穿底”，确实会搜到很多新闻。例如，年，湖南中南大学附属湘雅二院公开拒收长沙市的医保患者，规定“长沙市医保，除危重病人外，只能提供门诊就医，暂不能办理入院就医”。这是因为，长沙市医保长期拖欠湘雅二院医保结算款，医保额度也早已超支，医院不得已，只能拒收医保病人。
就在去年年底，医院停用的消息接连传出：医院下发通知，大面积停用医疗耗材，致使正常的治疗受到影响。医院的医生则透露，普通外科手术大部分止血材料都停了，手术量明显下降。
当时，这些消息所引发的关于医保资金亏空、医疗水平因耗材停用被迫倒退、医院将不再收治病人等说法传得沸沸扬扬。而实际上，这场风波的主要原因在于，临近岁末，医院为了完成卫生部门的年度考核目标，而实行突击控费。
中国现行的三大医保体系——城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗保险（新农合）的运行时间都不算久远。在此之前，中国实行的是针对国家公职人员与企业职工的公费医疗和劳保医疗，而农民能够获得的医疗保障是极为有限的。
年，江苏镇江、江西九江两地试点城镇职工医保改革；而新农合则始于3年；7年，城镇居民医疗保险制度开始建立，至此，中国的全民医疗保险才全部完善。
伴随着全民医保的建立，医保经费开始爆炸性增长。据中山大学*治与公共事务管理学院教授刘*强与中国人民大学劳动人事学院副教授刘凯等人的统计，从年起,中国的卫生总费用花了28年才达到1万亿元的规模。然而,第二个万亿仅用了4年时间，第三个万亿则不到3年。年~年的35年间，卫生费用年均增长率超过17.6％，远高于经济和居民收入的增速。按照这一趋势，卫生总费用将在年达到10万亿元，在年达到50万亿元，年达到万亿元。而医保费用则占卫生总费用的60％以上。
根据刘*强等人的计算，三大医保制度目前财务状况尚可，甚至有些地方还有大量结余。但在10年后，三大医保项目就会面临财务失衡的问题。其中，职工医保当年赤字将出现在年，新农合与居民医保将分别在年和年出现当年赤字。而从年到年，三大医保的累计结余将逐一消耗完毕，进入到累计赤字阶段。
对于面临的这一形势，新成立的国家医保局一位不愿透露姓名的官员对《中国新闻周刊》说：“目前，医保基金处于合理运行区间，医保的目标首先是保障参保人员权益，其次才是控费。”他说，“即使医保基金充足，也需要控费。现在的问题是，医疗服务浪费现象很严重。”
从这位官员的回应可以看出，医保控费的直接目标是遏制医疗资源浪费，长期目标才是避免穿底风险。具体怎么控？决策部门将支付方式改革当成突破口。
过去，医保实行“按项目付费”。简单地说，就是患者做了哪些检查、开了哪些药、做了什么手术，每一项都按医保目录里规定的金额，由各地医医院。
在这种支付方式下，医院做多少治疗就能拿到多少钱，医保医院的主要收入来源。据了解，医院收入的7％来自*府财*拨款，剩下部分平均有60％来自于医保经费。
上海第一妇婴保健院原院长、医院管理公司创始人段涛解释说，北京、上医院，由于外地自费病人多，对医保的依赖程度较轻，而一些二、三、医院，患者主要来自本地，因此它们的运行严重依赖医保经费。
山东省东医院是当地成立最早、医院，该院医保办主任林泉表示，过去按项目付费，虽然也有一定的额度限制，但基本上没有约束力，花超的部分最终仍会由医保中心买单，在大家的脑子里，根本就不存在医保超标这根弦。
医院心血管内科医生王大光（化名）告诉《中国新闻周刊》，“医院外地自费病人多，对医保依赖度低，不会把高血压患者收住院，但在中西部地区，医院就设有高血压病房，收治的都是普通高血压病人。”他解释说，这是因为，在当地，高血压的门诊报销比例太低或几乎没有，而住院报销比例高。在这种情况下，医院就和患者联起手来，套取医保经费。
对于医保控费下的各种乱象，段涛说，在医疗总费用基本稳定不可能大幅增加的前提下，医保涉及的4方就像4个人在搓麻将：*府想少花钱多办事，医院想多赚钱，医生也想多赚钱，患者想自己少花钱，让*府多掏钱，每一方都想赢。“然而打过麻将的人都知道，搓麻将不可能4方都赢。”
段涛分析说，在这场博弈中，彼此之间除了相互算计之外，也会有临时结盟，有时是2对2，有时是3对1。这其中，医院、医生与患者三方联手的机会比较多，大家有一个共同的目标，就是多花*府的钱。这就造成了不管*府投入多少钱，都架不住“3P联手”做局，常常令医保经费面临崩盘的危险。当医保经费有穿底风险的时候，医院的医保经费封顶，在这种情况下，医院就开始盘算怎么对付医生和患者，不让自己到手的钱被二者用光了。
“总额预付制”与“医保的恶”
在这场博弈中，*府当然不会坐视另外三方的长期联手。年，国家人社部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》。年，国务院又发布了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》。在这两个文件的推动下，全国多地医保都开始推行“总额预付制”。
所谓总额预付，就是将医保资金按照一定的分配标医院，然后按月预付，年终总结算。如果医保的实际支付额低于事先确定的额度，结余部分医院；如果超支，超支部分由医保和医疗机构分担。与此同时，医院上一年度的实际医保费收入额，很大程度上将决定其下一年度得到的预算总额。
中国社科院经济研究所副所长、公共*策研究中心主任朱恒鹏分析，在这种制度下，医院的最优选择是超支，也就是将实际医保费用发生额做到预定额度之上，医院当年能够拿到最多的医保资金，另一方面，也做大了下一年度乃至今后若干年度的医保预付额度。但根据上述规定，一旦超支，超医院来承担一部分，也就意味着医生要被扣钱。
总额预付制在相当程度上化解了医保经费穿底的风险，医院管理水平问题，这种支付方式对于医疗资源的有效配置往往作用甚微。总额预付的核心目的就是控费，这会影响医生的收入、临床诊疗策略，进而影响患者的权益。
比如，陈明红所在市的医保中心就规定，拥有城镇医疗保险的患者，住院费用分为三个等级，第一个等级是元，第二个等级是元，第三个等级是0元。假如一名患者住院期间花了元，医院支付元，多出来的0医院多赚的。但如果患者在住院期间花了1元，因为没到元，只能按照第一个等级来执行医保付费，医院块钱。如此一来，医院就要赔元。
在陈明红工作的呼吸科，老年病人的慢性支气管炎、肺心病和呼吸衰竭往往是住院的大头，可这三者没有一个是省钱的病，住院以后做做CT，抽抽血，用点好的抗生素，几千块就没了。而且这三种病住院时间一般都很长，住院费用也就上去了，超过了医保的第一等级。此外，老年人本身基础疾病就多，高血压、糖尿病、脑梗塞等都是“标配”，住院期间不是治治肺病就行了的。这么一来，元的医保费根本不够用。
医院统计，老年患者的平均住院费用是1元左右，医院每收治一个老年病人，就要亏块钱。
此外，根据总额预付制的规定，医院提高管理水平，将患者住院费用平均控制在元，那么第二年，医保中心就会将该院的医保支付第一等级调低为元，这就医院的收入。
陈明红无奈地说，“医生的工作本来是治病救人，可现实并非如此，有时候医生已经不得不像个会计家、谋略家，甚至是恶人一样，与患者、与家属、与领导、与医保*策斗智斗勇。”最近，他在一篇文章中写道，“医保最大的恶，是让每个善良的医生不得不去作恶。”
陈明红的这篇文章在网上引起了很多人的转发与讨论，曾担任广东省卫生厅副厅长的“网红官员”廖新波也承认，“在某种程度上，‘医保的恶’确实存在。”
“简单粗暴。”谈及国内多地实行的总额预付制，段涛和刘凯不约而同地使用了这个词。目前，无论医院层面，对于医保经费的管理都是粗放的、水平低下的。朱恒鹏指出，不仅医生要学会和医保共舞，院长们更是如此。很多所谓的“医保之恶”，医院管理没有适应医保管理要求的结果。要督促改进的，不仅是医保，医院院长和科室主任。
另一方面，医保部门的孱弱也是造成问题的根源之一。刘凯表示，医保经办机构无论在人员、资金还是设施配置方面缺乏相应资源。国家对医保经办机构的定位是“小马拉大车”，然而目前这匹“小马”过小、过慢，以致于无力承担费用控制的责任。各地医保部门通常只有几十个人，却要应对成百上千的医务人员和成千上万的参保者，控费有心无力。而且，医保管理人员无论是在医疗知识、精算能力还是谈判技巧方面，素质都有待提高。
据《医院院长》杂志报道，年底，中国的医保经办管理人员与参保人员之比平均值达1:0以上，许多统筹地区甚至达到1:00，远低于大多数社会医疗保险国家1:的平均比例。
医院的超导磁共振成像系统为患者进行检查。医院的各种检查费用，在总的医疗费用中占有较重的比例。图/新华
医院的智慧药房。中国一度是全球“药占比”最高的国家。图/视觉中国
“药占比”与“耗材占比”
以前，医院采购药品与耗材后，可按规定适当加价再出售给患者。在按项目付费时代，医院与医生为了多赚钱、多吃医保经费，往往倾向于多开药尤其是利润更高的“辅助用药”，形成了“以药养医”的局面——中国一度是全球“药占比”最高的国家。
所谓药占比，通俗来说，就是病人看病的过程中，买药的花费占总花费的比例。药占比过高的问题从上世纪90年代就被提出来了，此后不断为卫生管理部门所强调，到9年“新医改”时，医院的常规统计与监测指标。
年，国家卫计委出台的《医院综合改革试点的指导意见》明确提出，力争在医院药占比（不含中药饮片）总体降到30％左右。至此，药占比已成为时时刻刻戴在每一名医生头上的紧箍咒。
医院乳腺外科医生吕鹏威在微博上写道：“又收了一个外院断药、来我院打赫赛汀的患者。看着冰箱里几十盒赫赛汀，想想我的药占比，头就大。用吧，药占比超了规定的一倍了；不用吧，可病人确实需要啊！”
赫赛汀是用于治疗乳腺癌的进口靶向药，年与其他多种靶向药一起，进入国家医保目录，其价格也从原先的2.2万元降到了多元。然而，这些进口新药的价格即使相比从前已经大幅下降，但与其他临床药物相比仍旧偏高，从而会使药占比超标，导致医生不愿开、医院不愿进。因此，一些医保覆盖的进口新药，断药新闻屡见不鲜。医药界这么形容此类进口新药——“没进医保，用不起；进了医保，用不上。”
不同科室由于面临的患者与疾病类型不一样，药占比本身就有很大的不同。张琳琳解释说，儿科主要就是用药，药占比可高达45％；手术科室做的手术多是无菌创口，不需要用抗生素，药占比容易达标，但是耗材比又难降下来；而像呼吸科、泌尿科等一些感染较多的科室，需大量用抗生素，用药量大，药占比就很难控制下来。在这种情况下，医院对所有科室实行一刀切强行要求达到30％，势必会造成一些医生长期药占比超标而被扣钱。
据报道，从0年到年间，医院的门诊药占比从60％左右下降到了48％左右，住院药占比从45％降到了34％左右。然而令人吃惊的是，从绝对值上来看，中国人均医药费用负担却并没有得到充分缓解，依然保持快速上升势头。年人均药品费用达到元，年则达到了元。
在药品总费用依然上升的情况，如何做到药占比的下降？这是一道数学题，答案是：扩大药占比的“分母”，即治疗总费用，最主要的办法就是给患者多做检查。因此有人说，现在已经从“以药养医”变成了“以检养医”。
方敏（化名）医院负责数据统计工作，医院，为降低药占比、耗材比，一些医生将检查升级，把原本只需拍X光的，升级为做CT；原来只需要做CT的，改为做核磁共振。“我们在检查数据的时候发现，一名急诊科医生的药占比与耗材比非常低，就感到非常奇怪，再仔细看他的诊疗情况，才发现他给80％以上的病人都开了CT检查。”
王大光也表示，医院的高血压病人，医生开的检查能让他们“从头查到脚趾头。查血、内脏、动态血压、动脉弹性，做心电图、CT、核磁共振，一个都不能少，没有万把块钱根本下不来。”
年，国家卫计委宣布，在全国范围内实施“药品零加成”，同时，多地开始计划实施“耗材零加成”，再加上对药占比、耗材比的严格考核，医院能够从药品与材料上赚到的钱越来越少。按照*策设计，医院的这部分经济损失，将由同时涨价的医事服务费来弥补。然而，医生普遍反映，提高后的医师诊金并不能完全填补“药品耗材零加成”造成的窟窿。
在这种情况下，医院和医生只能将目光转向了检查。在刘*强与刘凯等人的研究中，有受访者表示，“我作为科室主任，有两个方面需要考虑，一是经济效益，二是安全。我给病人做了检查就放心了，并且检查仪器要好。这些既增加了治疗的安全性，也促进了经济效益。所以费用越来越高。我们就和医保中心‘打架’。”
实际上，药占比、耗材比是卫生主管部门制定的，医院的指标，而总额控制是由人社部门出台的、用于管理医保经费的措施。但在实际操作中，这些手段常常混合在一起，成为左右医生临床治疗决策的因素。
对此，一位受访的医保局官员表态说，“实现总额控制是目标管理，也是一个管理措施。在一个合理的诊疗行为中，药占比与耗材比并不重要，但由于药品和材料的占比太大，所以加强药占比等管理也是措施之一。”
然而，在不触及根本的改革中，控制药占比、耗材比，就会衍生出其他问题。“按下葫芦浮起瓢。”段涛说，“由于医学的专业性，医院和医生之间是有信息不对称的。医院院长要想跟医保局斗智斗勇，那太简单了！”
方敏则表示，她们市里也会医院的诊疗行为进行抽查。但是，“专家组成员医院，查来查去都是自己人，都是人情，不可能真正起到监督作用的。”
医院的重症监护室。医保的目标之一是控费。图/视觉中国
“超级医保局”与“三医联动”
在总额预付制下，医院依然按照物价部门确定的医药价格，医院发生的医保费用，并以此为依据计算医保实际支付额。因此，朱恒鹏指出，所谓“总额预付制”，事实上还是总额控制下的按项目付费制。
为改变这种“简单粗暴”的医保经费管理状态，决策部门并非没有做努力。按人头付费、按单病种分值付费、按疾病诊断相关分组付费（DRGs）等，多种新型的医保支付方式都在全国纷纷试点开来。
广医院推行“按单病种分值付费”的省份之一，医院就开展了这种付费方式的试点。所谓按单病种分值付费，简单地说，就是付费定医院的前三年实际均次医疗费用，同时参考专家意见等其他因素确定。它的特点是，根据各病种的不同治疗费用之间的比例关系来确定分值。
方敏说，现在医生看病时，电脑系统里就会随时提示，选择哪种诊断，会花多少医保额度，一旦有超额可能，就及时提醒。这看似很美好，但其实依然有操作空间。“在这种情况下，医生可以尽量往分值高的诊断上靠。诊断上有一点点差别，医保费用可能就会相差两三千块钱。”
医院是山东省第一家试点按医院。该院医保办主任林泉表示，“这个制度实行以后，医保经费是肯定不会穿底了，但医院还是会超支，医院来承担，试点两年以来，我们就亏了万元。”对此现象，廖新波形象地将其称之为“医院成了*府的抽水机”。
林泉解释说，现在的单病种分值付费制不考虑患者的年龄、并发症等其他情况。比如，化脓性阑尾炎与普通阑尾炎的治疗费用就相差巨大，但它们都按一个病种算。在这种情况下，只有接诊患小病、轻症的病人，医院才赚钱。对于一个地方的医院来说，往往接诊的都是危急重症，这样的诊疗做得越多，亏得就越多，医院则赚得盘满钵满。他表示，医院的总账本仍有结余，但因为要拿赚来的钱去填补医保亏空，医院的发展、新医疗技术的应用与医生待遇的提高。
大医院的这些抱怨，在朱恒鹏看来是意料之中的事。他表示，按病种分值付费是在总额控制的大前提下进行的，其核心还是控费。“医保改医院就对了！”他认为，现在全国的医院太多、太大，并处于行*垄断地位，医保经办中心既不能真正取消它们的医保定点资格，医院。医保经费的医院，医院不改革，医保也没法管。
朱恒鹏的看法得到了廖新波的佐证。廖新波表示，在美国，人口增加的同时，大医院数量不增反降，床位超过医院从年的家降到了现在的家。而中国却仍在新建更多更大的医院，很多医院还在疯狂地增加床位数。医院的数量从年的家已经快速增长到年的家。在可预见的将来，中国的这些大型医院的发展红利期将会结束，进入到一个竞争激烈的时期。
“过去，医院是做得越多获得的*府投入就越多，是以利润为中心的发展模式，将来，随着医改进一步深化，医院将进入以成本为中心的发展阶段。在以成本为中心的时候，才有可能从根本上遏制医保经费浪费的问题。”段涛表示。
按单病种分值付费制实际上是国际上通行的“按疾病诊断相关分组付费制”（DRGs）的简化版。包括林泉在内的很多医疗界人士都觉得，DRGs要比现行的分值付费更加精细和科学，代表了未来的发展方向。医院已经开始了DRGs的试点。
不过，段涛指出，DRGs的实施前提是，在大数据的基础上建立起一整套完善科学的临床诊疗路径，但是现在，医院数据都是混乱的、不准确的，别说*府部门无法准确、医院的诊疗数据，就连院长也医院的真实数据。
段涛刚当院长时就发现，院办、门诊办、医务科与财务科报上来的数据都是不一样的，统计时间不一样、统计口径不一样、统计标准也不一样。为此，他成立了一个数据小组，花了近两年的时间，医院的各项数据整理清楚。
他解释说，医院数据主要从病史首页来获得。病史首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息与费用信息。问题是，一份病史首页需要由至少三个人经手：临床医生、编码员、其他信息采集录入人员。要想保证病史首页完成的及时性、完整性和准确性，挑战非常大。“我们现在的病史首页数据，其完整性准确性连80％都不到。举个例子，对于子宫肌瘤的治疗，不同的医生会使用子宫肌瘤切除术、剜除术、剔除术、挖除术、剥除术等多种填法，实际上它们都是同一种治疗。在这种情况下，数据统计不是会漏掉就是会将其归为不同的疾病。”
段涛表示，现在大家都对新成立的“大医保局”有很多期待，但如果医保局不能全面、系统、准确、医院的诊疗数据并有效地运用起来，对于改变现状依然没有意义。
国家医保局一位不愿透露姓名的官员也对《中国新闻周刊》表示，支付方式的改革医院诊疗数据做支撑，医院与医保的数据分析能力，还有很长的路要走。
新成立的国家医保局权力非常集中：合并了人保部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责；原属于卫计委的新农合职责；民*部的医疗救助职责；发改委的药品和医疗服务价格管理；药品和耗材的招标采购职责；还有权监管医保类医疗服务行为和收费；同时将其征收医保、生育保险费用的职责交给税务部门负责。
医疗新媒体《医学界》的创始人、总编辑陈奇锐因此将其称之为“超级医保局”。他尤其提到，新的医保局有权力决定药品和医疗价格，迫使有关方面从对医保的影响来更科学地制定价格*策。
成立大医保局后，林泉最期待的是药品耗材的定价机制改革。“现在药品的出厂价如果是10块钱，到了*府招标价就成了元。其实，医院药品加成来降低的价格只是非常小的一部分，从出厂价到招标价这中间的巨大差额，才是导致药品价格虚高的根本原因。如果医保局能够改革这一环节，使药品价格真正降下来，那么医院的医保控费压力也会自然轻很多。”
6月15日至16日，国家医保局局长胡静林一行赴福建省三明市，调研医疗保障和医药卫生体制改革相关工作。胡静林的第一次公开调研活动引发了外界