孩子久咳别忽视支原体感染
文/吕荣华副教授山东中医药高等专科学校
冬春季节，孩子咳嗽是很常见的症状。一说起咳嗽，人们最常想到的是感冒和肺炎；最常用的药物是抗生素和止咳药。但用药后有时很见效，有时却不见孩子的病情好转。因此，孩子咳嗽要请医生仔细寻找原因，对症治疗，才能取得好的疗效。尤其是不要忽视支原体感染及其带来的其他疾病。
案例一
3岁的明明已经被咳嗽折腾了近半个月了，药也吃了，针也打了，可至今仍然咳个不停。在医生的建议下，明明做了支原体检查，结果诊断是支原体感染。对症治疗3天后，明明的症状明显好转。
点评
儿童感染肺炎支原体后潜伏期较长，可达2~3周。发病时多数患儿表现为咽炎、鼻炎、气管炎和毛细支气管炎，出现发热、头痛、畏寒、全身不适、疲乏、食欲不振等症状，同时伴有咳嗽。支原体感染引起的咳嗽，早期大都无痰，而且持续时间特别长，治疗一两周也可能不见明显的好转，反而逐渐转为顽固的剧烈咳嗽，夜间尤其严重。另外，即便在后期，痰液依旧不多，可能只有少量黏痰，孩子同时会出现喘、憋甚至呼吸困难等症状。支原体肺炎患者虽然自感症状较重，但胸部体检一般无明显的异常体征。约半数患者有干性或湿性罗音，轻度鼻塞、流涕，咽部中度充血，耳鼓膜常有充血，颈淋巴结可肿大；约10%~15%病例发生少量胸腔积液。除呼吸系统的表现外，支原体肺炎可伴发多系统、多器官损害，如皮肤斑丘疹、呕吐、腹泻、肝功损害、溶血性贫血、心肌炎等。如果孩子出现上述症状，特别是久咳无痰，家长就得警惕了，一医院，对孩子的痰液进行支原体培养，或抽血检测支原体抗体、抗原等，才能得出正确诊断，必要时还要拍胸部的X线片。由于支原体肺炎早期没有明显的肺啰音，所以特别容易被误诊为支气管炎等普通的上呼吸道感染，如果不及时治疗，还可能会导致大叶性肺炎。
支原体肺炎比较顽固，一般治疗主要是应用抗菌药，疗程多为两周左右。肺炎支原体无细胞壁，故用青霉素、头孢菌素类抗菌药无效，而有效的药物主要有大环内酯类抗菌药（如红霉素、阿奇霉素）及氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星、莫西沙星）。大环内酯类抗菌药，尤其是阿奇霉素，治疗效果优于红霉素，而且对血管刺激小，消化道反应少，被认为是支原体肺炎的首选药物。由于咳嗽是支原体肺炎最突出的临床表现，可适当给予小剂量的镇咳剂，如可卡因；祛痰治疗能减少合并细菌感染机会；病情严重有缺氧表现者应及时给氧；对喘憋严重者，可选用支气管扩张剂如氨茶碱口服。对急性期病情发展迅速、严重的支原体肺炎或肺部病变迁延而出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症者，可应用肾上腺皮质激素。
案例二
入冬以来，3岁的**咳嗽不止，到现在已经快一个月了。咳嗽多在夜间或凌晨，呈阵发性，无气喘及发热，胸部X线摄片及血液检查均无明显异常，医院被诊断为“支气管炎”。先后使用多种抗生素及止咳药，效果都不明显。医院诊治，被诊断为咳嗽变异型哮喘。这让**家长难以接受：孩子从来没有喘过，怎么就诊断为哮喘呢？
点评
咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘，临床上常以慢性咳嗽为唯一的表现形式，目前认为除运动、过敏食物、冷空气、气候变化或上呼吸道感染诱发或加重外，也可以继发于肺炎支原体感染后。咳嗽变异性哮喘病人与肺炎支原体感染之间有着密切的关系，肺炎支原体是与咳嗽变异性哮喘的急性发作、成长期难以缓解以及恶化有关的病原。研究表明，肺炎支原体侵入呼吸道黏膜表面后，可使支气管上皮细胞发生溶解、肿胀、坏死，肺炎支原体的这一生物学特性决定了其可长时间潜伏在气道的上皮上，从而刺激气道上皮产生慢性炎症。当体内感染肺炎支原体后，肺炎支原体可在气道上皮细胞中定居繁殖，其作为超抗原，诱使单核、淋巴细胞等炎性细胞浸润，这些炎性细胞聚集并释放多种细胞因子及生长因子，参与介导天然免疫，引起肺部血管周围气道上皮部位的炎症反应。若是反复感染肺炎支原体，最终可引起气道高反应性慢性炎症。
一直以来，临床上支气管哮喘病人常考虑呼吸道病*性感染为主，往往忽视了支原体的感染，特别是有些咳嗽变异性哮喘的病人因为得不到病原学诊断而影响治疗的效果，因此，对一些咳嗽变异性哮喘的病人应积极地寻找诱因并及时针对病因治疗。
对单纯诊断咳嗽变异性哮喘的病人，若抗炎、平喘、支气管扩张剂治疗效果不佳时，应考虑到是否存在着支原体的感染，可以在医生的指导下选用大环内酯类药物如红霉素、阿奇霉素等对支原体感染有较好疗效的药物一同治疗，这样才能真正起到满意的效果。
治疗咳嗽三注意孩子咳嗽的病因弄清后，在对症治疗时还要注意以下三项事宜。
1.能吃药不打针：只有出现感染倾向的咳嗽才需要打针，多数孩子仅需要口服抗生素。一般可选头孢类和阿奇霉素等，也可联合使用点中成药抗病*口服液。抗感染药物使用3~5天没有好转，或在24小时内持续加重的孩子，比如有发烧、严重消化道症状，才需使用针剂。因此，能吃药尽量不打针。
2.不要频繁使用雾化：许多家长“久病成医”，在家中自备雾化装置给孩子进行雾化治疗。其实，雾化并不适用于所有咳嗽的孩子。雾化对急性支气管炎或哮喘比较有效，对其他原因引起的咳嗽就难以根治。同时，雾化药物多含激素，长期使用易出现局部不良反应。另外，部分孩子使用过度会降低上呼吸道的局部免疫力，引起反复感染。因此，雾化要在医生指导下有针对性地短期使用。
3.止咳莫忘化痰：儿童有咳嗽，一定要由医师来诊断属于哪种类型。孩子咳嗽合并咯痰，在镇咳药物基础上加用化痰药物，同时要观察痰的性质，*绿色痰最好尽量咳出。其他类别的咳嗽不建议单纯使用镇咳药物，应该和化痰药物或修复支气管黏膜药物合并使用，达到疏通气管、修复气管的效果。
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