家庭儿科急诊医学
年中国儿童医疗之家家庭儿科儿保医学初级培训
第二章儿科常见症候的诊疗流程
蓬蕊医师北京和睦家卫星诊所及家庭医疗
-年毕业于中国医科大学获医学学位
-年至年，在日本冈山医科大学儿科进修,获得国际肾脏病学会会员资格
-20多年的儿科临床工作经验，擅长从新生儿到18岁儿童的疾病综合管理、慢性咳嗽的诊治及反复呼吸道感染的诊断及预防
带教策划及编辑
石应珊医师,YingshanShi,MD,FAAP
芝加哥大学科墨Comer医院普儿科/新生儿科
中国儿童医疗之家创始人和总策划
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1.喘息发作的危险因素
2.喘息发作的年龄与病因
3.喘息发作的诱因
4.喘息发作的体格检查
5.急性喘息、慢性或复发性阵发性喘息的鉴别诊断
6.门诊婴幼儿喘息的治疗原则
1.喘息(wheezing)定义是连续的呼吸音，呼气期更为突出，常伴呼气的延长。
2.3岁前，1/3的儿童至少患过1次有急性喘鸣的疾病。
3.喘鸣大多是良性的自限性疾病,也可能是严重呼吸系统疾病的临床表现。
婴幼儿和学龄前儿童反复喘息发作的危险因素包括：
1.湿疹;
2.IgE水平升高;
3.父母有哮喘史;
4.吸入性过敏源致敏;
5.香烟烟雾,母亲吸烟史;
6.小于2岁的儿童过早入托。
1.临床病史
(1)家长的描述:鼾声、鼻塞声、咔嗒声、气过水声、喘鸣音。
(2)喘息起病及病程(急性数小时至数日,反复发作);加重或缓解;喘息特征。
1)急性突发：异物吸入
2)阵发性间断性:哮喘的特征
3)渐进性：肿块或淋巴结/间质性肺炎
(3)发作年龄：
1)新生儿：结构性问题,如支气管软化。
2)婴儿：RSV细支气管炎，胃食管反流或误吸。
3)幼儿和学龄前儿童：呼吸道感染,哮喘，异物，吸入。
(4)诱因：
病*、过敏性疾病、气候、异物吸入;
日托及上学病患接触,环境暴露,如刺激物、被动吸烟、环境污染等。
(5)自然病程
1)3岁前出现喘息症状，通常与病*性疾病相关，症状随年龄增长绝大多数会逐渐消失；
2)喘息症状出现较迟且更为持续，日后发生哮喘的风险增加。
3.体格检查
(1)识别危急重征:神弱、气促呼吸困难、胸部出现凹陷（三凹征)。
(2)一般情况及生命体征,血氧饱和度(有条件的诊所),生长发育情况。
(3)皮肤及粘膜:面部变应性暗影,紫绀。
(4)肺部听诊:
1)高音调的喘鸣声源于较小的气道。
2)低音喘息声源于大气道。
3)吸气喘鸣(胸外气道);
4)呼气相喘鸣(胸内气道);
5)双相喘鸣(固定梗阻或两个部位病变)。
6)双肺进气状况、啰音、鼾音、喘鸣音、哮鸣音、细湿啰音、捻发音、肺实变体征。
4.实验室检测或/和影像学检查(根据临床需要选择)
多数病儿根据病史和体检已能作出评估和应对,不需要辅助检查。
(1)血常规、血气、过敏源检测。
(2)肺功能(5岁)。
(3)胸部X线检查:显示过度通气，支气管旁影增强,先天性病变。
(4)其他检测:胸部CT、MRI、MRA、支气管镜检、V/Q测定、汗液氯化物水平测试。
1.急性喘息(数小时至数日)
(1)哮喘间断性发作
(2)呼吸道感染
1)呼吸道病*感染是婴幼儿喘鸣的最常见原因（90%)。
2)最常见原因是病*性毛细支气管炎，常为呼吸道合胞病*感染,也可为HPV、鼻病*、偏肺病*、冠状病*和流感病*。
3)不常见感染:细菌性气管炎、急性喉气管支气管炎、会厌炎、急性支气管炎、支原体肺炎、扁桃体周围、咽后或肺脓肿。
4)发病机制：病*诱导的气道上皮损伤,易感个体发生气道炎症反应
(3)异物吸入:卡在各级支气管中或食管异物压迫气道。
1)所有突发喘息应怀疑异物吸入。
2)单侧哮鸣音或双侧不等呼吸音。
3)喂养及吞咽困难。
2.慢性或复发阵性喘息
(1)结构性异常
1)气管支气管树异常:先天性气管软化,气管食管瘘。
2)先天性心血管异常：严重左向右分流先心病、主动脉弓处的环状血管畸形可引起大气道梗阻。
3)纵隔气道周围肿块:压迫气管或支气管，致慢性咳嗽和持续性或进展性喘息。
(2)非结构性功能性病因
1)哮喘。
2)胃食管反流(GER)。
3)吸入综合征。
4)支气管肺发育不良(BPD)。
5)声带功能障碍:多见于年长儿。
6)咽和/或喉神经或肌肉功能障碍有关的吞咽障碍,声带麻痹,喉返神经麻痹。
1.识别急重症表现
(1)烦躁或神萎、高热、气促、呼吸窘迫、三凹征、显著喘鸣或哮喘。
(2)医院急诊室。
2.轻症家庭护理
(1)监查:体温、呼吸、面色、进食、睡眠、观察用药和疗效。
(2)息食:充分休息、补充水分、温热流食。
(3)室内:通风、防止潮湿生霉;注意温度和湿度。
(4)咳喘:抬高床头、半卧半坐位、冷雾加湿器(加冷开水)湿冷雾化;1岁稀释蜂蜜水可略缓解咳嗽;≥6岁可用咳嗽糖。
(5)避免接触刺激物：二手烟、厨房油烟、放烟火、烧香。
(6)避免接触诱导过敏的物品:毛绒床上用品、毛绒玩具、动物、植物等。
(7)随访:3-5天后门诊复诊。
(8)识别急重症表现:医院急诊室就诊。
3.急性发作期门诊治疗
(1)吸入性短效β2受体激动剂：首选,如沙丁胺醇、特布他林;使用气雾剂吸入，需要储雾罐。
(2)抗胆碱能支气管扩张剂:异丙托溴铵。
(3)辅助供氧:血氧饱和度＜94%使用鼻导管或面罩辅助供氧，以维持SpO2≥94%。
(4)吸入性3%高渗盐水：尚不明确
(5)雾化和全身性糖皮质激素：严重喘憋患儿可考虑使用，不推荐常规使用,不首选。
(6)白三烯受体拮抗剂：不推荐
(7)雾化干扰素：不推荐
(8)抗菌药物阿奇霉素: 没有细菌或支原体感染指针不推荐
(9)抗病*药物:非流感不推荐
4.反复发作预防
(1)吸入糖皮质激素(ICS)
(2)长效支气管扩张药
(3)口服白三烯：数据有限
提问将作为结业考试复习资料及考试题目。
答案在本章课程内容中，请根据提问复习。
Q1.以下哪一项不是婴幼儿和学龄前儿童反复喘息发作的危险因素?(单选题)
A.湿疹
B.父母有哮喘史
C.吸入性过敏源致敏
D.香烟烟雾,母亲吸烟史
E.室温过高
Q2.婴儿喘息发作的常见病因有哪些?(单选题)
A.RSV细支气管炎
B.哮喘
C.胃食管反流
D.ABC
E.AC
Q3.以下哪些是喘息发作的诱因?(单选题)
A.病*、过敏性疾病
B.日托及上学病患接触
C.环境暴露,如刺激物、被动吸烟
D.环境污染
E.ABCDE
Q4.婴幼儿急性喘鸣最常见的原因?(单选题)
A.异物吸入
B.哮喘
C.支原体肺炎
D.RSV细支气管炎
E.细菌性气管炎
Q5.以下哪一项是婴幼儿慢性或复发喘息的结构性异常的原因?(单选题)
A.哮喘
B.吸入综合征
C.先天性气管软化
D.声带功能障碍
E.胃食管反流(GER)
Q6.16月龄男孩，发热第2天，最高体温38.1度（肛温）。发热时精神状态稍下降，降温后精神活跃，玩耍如常。鼻塞，流涕2-3天，轻度咳嗽,白天轻度喘息,夜晚睡眠好，无呼吸急促，无呕吐腹泻,无皮疹。既往健康,疫苗已按期接种。
A.吸入性短效β2受体激动剂
B.家庭护理
C.抗胆碱能支气管扩张剂
D.雾化糖皮质激素
E.白三烯受体拮抗剂
1.RalstonSL,etal.AmericanAcademyofPediatrics,Clinicalpracticeguideline:thediagnosis,management,andpreventionofbronchiolitis.Pediatrics,,:e-e.
2.ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Bronchiolitisinchildren.Anationalclinicalguideline..