咳嗽1个月，活动后气促、喘息20天
现病史患儿女，4岁6个月，1个月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，有痰，不易咳出。近20天咳嗽加重，伴活动后气促、胸闷。入院前8天，院外X线胸片示右肺不张，纵隔右移，伴左侧肺气肿，右侧肺疝。为进一步诊治来我院。患儿在病程中纳差，无明显低热、消瘦、盗汗等表现。
既往史患儿既往体健，入院前3个月曾在外院诊断为支原体肺炎住院治疗。否认手术、外伤史；否认异物吸入史；否认结核接触史。
入院检查体温37.5℃，心率98次/分，呼吸30次/分，血压90/60mmHg，体重18kg，发育正常，营养一般，精神反应差。浅表淋巴结未及异常肿大。有鼻翼扇动，轻度三凹征，气管右侧偏移。两侧胸廓不对称，右胸廓略塌陷；右下肺呼吸音低，背部可闻及明显管状呼吸音及少许干啰音；右肺下部叩诊呈实音，左肺叩诊呈过清音。心前区无异常隆起，心音有力，律齐，未闻及明显杂音。腹软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，无杵状指、趾。
辅助检查白细胞5.6×/L，红细胞4.71×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L。CRP、血沉正常。痰细菌培养、真菌培养均阴性。血气分析正常。胸片：右侧胸廓略塌陷，右上肺野可见弧条带状致密影，右下肺致密，可见少许支气管充气相，右膈角及膈面消失。左肺透光度增加，肺纹理增多，部分肺组织疝入上纵隔(图1)。
图1
胸部CT：右侧肺体积明显缩小，密度增高；近端支气管扩张，远端支气管偏细，左肺代偿性肺气肿，纵隔肺疝(图2)。
图2
胸部CT三维成像：右侧胸廓小，左侧肺野透光度稍高，可见部分左肺经前纵隔伸向右侧肺野，右侧肺野中后部较致密，右肺体积明显缩小，密度增高，内可见树枝状扩张支气管，心影纵隔明显右移位于右侧胸腔。气管、主支气管右移，气管通畅，右肺上叶支气管开口略细，近端支气管扩张，远端支气管偏细(图3)。
图3
支气管镜检查：右中下叶开口通气不畅，局部灌洗有细小黏液栓洗出，未见异物。肺功能检查：阻塞性通气功能障碍。
病例讨论
?本例患儿特点：1.学龄前儿童，本次入院因咳嗽及活动后喘息，无发热。
2.3月前曾因支原体肺炎住院治疗。
3.血象基本正常，影像学提示右侧肺不张，左肺代偿性肺气肿，纵隔肺疝。
4.支气管镜检查：右中下叶开口通气不畅，局部灌洗有细小黏液栓洗出，未见异物。经多次灌洗后，气道内无分泌物洗出，患儿肺不张无明显好转。患儿入院前3个月曾患支原体肺炎，不除外支原体感染后小气道受累，因黏液栓阻塞或闭塞性支气管炎导致肺不张的可能。
故诊断：闭塞性支气管炎。
治疗经过：加强呼吸道管理，予普米克令舒雾化吸入；多次经支气管镜行支气管灌洗治疗，清除管腔内细小黏液栓，改善气道通气；小剂量红霉素抗炎治疗。患儿症状有明显改善，胸部影像学改善（图4）。
图4
（焦安夏整理）
（本期编辑整理秦强、焦伟伟）
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