咳咳咳
因何连绵不绝
呼吸科八成患者看咳嗽
咳嗽是常见的呼吸系统症状，是气管-支气管遭受刺激时的反射性活动，也是人体重要的防御机制。通过咳嗽，可以清除咽部和呼吸道的分泌物以及吸入的有害物质和异物。临床上，因咳嗽就诊的患者占呼吸科门诊患者的80%以上。
咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激所致。来自于口、耳、鼻、咽喉、支气管和胸膜等感受区的刺激通过传入神经到达延髓咳嗽中枢，该中枢再将冲动通过传出神经抵达肌肉效应器，引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的运动来完成咳嗽动作，深吸气后声门关闭，突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门产生咳嗽动作和发出声音。
咳嗽分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。
急性咳嗽（病程小于3周）主要见于普通感冒、急性支气管炎、急性鼻炎、过敏性鼻炎以及慢性支气管炎急性发作等疾病。
亚急性咳嗽（病程3~8周）多见于感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎和支气管哮喘等疾病。
慢性咳嗽（病程8周以上）最为复杂，通常影像学（胸片或胸部CT）有明显病变，例如慢性呼吸疾病当中的慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、间质性肺炎等疾病，以及肺癌、肺结核等其他疾病。虽然咳嗽是这些疾患的主要表现，但它们通常同时伴随其他症状，经过影像学、肺功能以及气管镜等检查可以很快查明病因。但对于那些影像学无异常，以咳嗽作为主要和唯一症状的疾病，临床上往往容易忽视。许多患者应用了诸多抗生素、止咳化痰等药物治疗均未见效果，给生活带来困扰，同时也增加了疾病负担。
慢性咳嗽常见的疾病有咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽，以及上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏综合征），以上是慢性咳嗽的主要病症，占慢性咳嗽病因的70%以上。而由血管紧张素转换酶抑制剂类降压药物所致咳嗽、支气管结核以及心因性咳嗽等也是造成慢性咳嗽的病因。
咳嗽虽然以呼吸系统症状为主要表现，但却涉及了许多学科，需要多学科共同诊治，这里包括：呼吸科、耳鼻喉科、心内科、消化科、变态反应科以及感染科、心理咨询科。因此，治疗咳嗽需要规范的科学诊治指导。
明确咳嗽病因，才能进行针对性治疗。咳嗽治疗的疗程需要根据具体疾病而定，时间有长有短。只有在医生指导之下，科学规范治疗，才是最终摆除咳嗽困扰，解除病痛，提高生活质量的正确方法。
哮喘可能披上咳嗽的“外衣”
王女士3个月前感冒后就咳嗽不断，遇到香水、油烟等异味，咳嗽就更加严重，不仅白天咳嗽，夜间也咳嗽，影响了睡眠。在全世界范围内新冠疫情尚未控制的情况下，咳嗽给王女士自己带来了无尽的担忧和与别人相处的尴尬。
王女士本以为会自然好转，但是3个月过去了，还是丝毫没有减弱的趋势，尝试了各种抗生素、止咳药都无济于事，症状反而越来越重，医院就诊。医生经过认真地检查，包括影像学、肺功能等，确诊王女士患的是哮喘。确切地说，王女士得的这种哮喘称为咳嗽变异性哮喘，是哮喘的一种特殊类型，而咳嗽是这种哮喘唯一的症状或者主要的表现。
一般来说，咳嗽超过2个月，影像学又正常，医学上称之为慢性咳嗽，慢性咳嗽中最常见的原因之一就有咳嗽变异性哮喘。咳嗽变异性哮喘和典型哮喘一样，本质上是慢性气道炎症疾病，这种气道炎症不是细菌感染，不能使用抗生素治疗，而需要吸入激素治疗。一听说要用激素治疗，很多人就担心副作用。需要说明的是吸入激素与口服、静脉用糖皮质激素不同，吸入的剂量很小，不会引起肥胖、糖尿病、骨质疏松等副作用，常见的副作用主要是口腔局部的副作用，只要认真充分漱口就能轻松解决。另外哮喘虽然不能完全治愈，但大多数患者治疗效果良好。
王女士在医生的指导下，经过规范地吸入激素治疗，咳嗽逐渐好转，又恢复到了感冒之前的健康水平。
那么得了哮喘后应注意什么呢？首先，应该戒烟，烟雾的刺激会使咳嗽症状加重，而且会在哮喘的基础上再患慢性阻塞性肺疾病，也就是慢阻肺。其次，过敏性哮喘患者容易对宠物的皮屑过敏，使咳嗽难以控制，所以尽量不养宠物，如果已经饲养宠物，则应在医生指导下调整吸入激素的剂量。第三，就是控制室内的湿度，潮湿温暖的环境容易有螨虫和真菌的过度滋生，可能会加重咳嗽或出现喘憋等症状。第四，谨记并避开自身过敏的食物及药物。第五，如果同时还合并有鼻炎和胃食管反流病的要予以相应的治疗，控制病情，缓解咳嗽。
这种支气管炎很特殊
小李是精明能干的公司部门经理，举止端庄，谈吐优雅，做事雷厉风行。但最近却遇到了一件尴尬事，某日受凉后出现刺激性咳嗽，基本无痰，尤其是闻到周围同事身上香水的味道，或走进有空调的房间会诱发咳嗽加重，有时非常剧烈，弄得眼泪一把鼻涕一把。一旦遇到开会，越祈祷不要咳嗽，好像越憋不住，只得快速闪退。要是轮到自己发言，那更是紧张无比，因为说话越多也越容易出现咳嗽，真的是头痛得很！
小李医院，做了很多检查，止咳药、抗生素吃了一堆，她甚至连网上的“偏方”都试了，但疗效甚微。一来二去，这咳嗽持续了3个月，依然没有好转的迹象。过敏、胃食管反流、鼻炎、鼻窦炎等病因也都排除了，这咳嗽的原因依旧没能找到。
最后，医生又开具了一项检查——诱导痰嗜酸粒细胞计数。拿到结果后，医生告诉她，咳嗽原因终于找到了，正是“嗜酸粒细胞支气管炎”。
医生告诉她，嗜酸粒细胞支气管炎也是慢性咳嗽非常常见的病因之一，占13%~22%。临床表现和咳嗽变异性哮喘非常类似，为刺激性咳嗽，外界刺激可以加重或诱发，但气道激发试验表现为阴性。
嗜酸粒细胞支气管炎对糖皮质激素治疗反应良好，治疗首选吸入糖皮质激素，疗程8周以上，效果欠佳者可改为口服。小李在吸入激素一周后症状明显好转。她又重新找回自信，恢复了以往的乐观和神采。
肺癌引起的咳嗽什么样
30岁的小李正在读研究生，他咳嗽已经五个多月了，因为学业比较繁忙，也没太在意，自行购买了些止咳药物，咳嗽改善也不明显。近一个月小李咳嗽加重，逐渐出现稍微活动就气短的情况，医院就诊，拍了CT，做了活检，最后确诊肺癌。
肺癌是全世界发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。在我国，随着工业化、城市化的进展所致的空气污染，以及吸烟率的居高不下，肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势。据国家癌症中心统计，年我国肺癌发病率和死亡率均居首位，其中新发病例约78.1万，死亡病例约62.6万。早期肺癌多无明显症状，多数患者确诊时已属晚期，致肺癌整体5年生存率仅为16%左右。
由于肿瘤生长部位、方式和速度的不同，肺癌患者咳嗽表现不尽相同。瘤细胞生长在较大气道时，为阵发性刺激性呛咳、无痰或少许泡沫痰。细支气管肺泡癌可有大量浆液痰。如果肿瘤增大影响到痰液引流，继发感染时，痰量增多呈黏液脓性。
由于肿瘤组织血管较为丰富，部分患者肿瘤坏死可出现痰中带血或间断血痰，如果肿瘤侵袭较大血管，可引起大咯血。肿瘤引起气管受压或部分阻塞，呼吸气流通过气管狭窄处可产生喘鸣。肿瘤引起支气管狭窄或肺部广泛侵犯导致呼吸面积减少，或转移至胸膜引起大量胸腔积液，可表现为不断加重的胸闷、气急。
什么样的咳嗽需要警惕肺癌呢？40岁以上，长期或重度吸烟者，如出现以下情况者，应提高警惕：刺激性咳嗽2-3周而抗感染、镇咳治疗无效；原有慢性呼吸道疾病，近来咳嗽性质改变者；近2-3个月持续痰中带血而无其他原因可以解释者。此外，个人其他肿瘤史、直系亲属肺癌家族史也是高危因素。
医院就诊，推荐胸部低剂量CT进行筛查。必要时进行气管镜或者穿刺取活检进行病理检测、基因检测。应用磁共振、CT、超声、PET/CT等检查进行全身评估。精准诊断后，制定方案治疗原发病，规律随诊。在治疗原发病的同时，可应用止咳药对症缓解咳嗽症状。
反流性咳嗽“祸”起于胃
小张人到中年，事业有成，是一家老小的生活支柱。烟不离手，是小张缓解压力、应酬交际的一种方式；觥筹交错，请客吃饭也是工作和社会关系的一种延续。生活美好而有张力，晨光中的咖啡，餐桌上的美食，工作中的加班，日子就这样一天天的流逝。但最近2个多月，小张越来越感到不安，他经常在晚上咳嗽，咽喉咳得又痒又痛，起初他以为就是烟酒过量了，让老婆翻出些润喉止咳的药来吃，感觉效果不大。每周下午例会的时间，他也会咳得令同事们侧目，发言的时候，总觉得嗓子里有口痰，还时不时觉得胸口火辣辣的痛……
小张赶紧抽空医院看了一下，医生很认真地给他做了检查，验了血，拍了胸片，告诉他没发现什么严重问题，又开了些抗生素和祛痰止咳药，小张稍稍松了口气，回家按时吃药。时间又过去了一周，两周，三周……小张的症状却没有减轻，家人开始担忧，医院去仔细查查。
接诊小张的医生仔仔细细询问了他这段时间咳嗽的规律，伴随的症状，治疗的情况和治疗后的反应，检查了小张的喉咙，让他做了几项呼吸科的检查，然后很认真地推荐他去看消化科医生。小张非常疑惑，但还是依照医生的推荐去了消化科。消化科医生让小张做了一些检查，还让他顺着鼻腔吞咽了一根细细的管子下去，细管子连接着一个小盒子，要24小时戴在身上，还教他做日记，小张老老实实一一照做。
几天以后，消化科医生给了小张一个诊断：胃食管反流病，反流性咳嗽综合征。开了药，让他回去吃，还叮嘱他一些生活注意事项。小张将信将疑地开始服用这些“胃药”，三天后，他的不适感竟然开始减轻，一周后病痛几乎好了大半。“胃药”治好了小张的呼吸病，这么神奇！
咳嗽为什么能被“胃药”治好？胃食管反流病、反流性咳嗽综合征又是怎么回事？胃食管反流病（GERD)是指胃内容物反流引起不适症状和(或)并发症的一种疾病，典型的症状是烧心和反流，与GERD相关的消化道外症状日益增多，常见慢性咳嗽、喘息、胸痛、咽痛、喉部有异物感、喉部发紧、经常清嗓、语音改变、嘶哑、牙侵蚀、口气重等症状，有人把这些症状列为本病的消化道外表现，也有人认为是本病的并发症，可以通过消化科内镜检查、24小时食管PH监测和试验性治疗进行综合分析来做出诊断。
抬高床头、睡前3小时不再进食、避免高脂肪食物、避免咖啡、巧克力、戒烟酒及减肥等生活方式改变，可使一部分GERD患者从中获益。但这些改变对于多数患者来说，并不足以控制症状，还需要配合促动力药物、抑酸药物治疗。如果这些治疗仍不能彻底解决问题，消化科医生还会通过消化内镜治疗来改善。
药物性咳嗽须警惕
最近在门诊遇到一位奇怪的咳嗽患者——张阿姨，近半年来一直被咳嗽所困扰，夜间总是因为咳嗽而休息不好，严重影响了工作效率和生活质量。可是据张阿姨说她除了有高血压以外，没有别的毛病，而且自从诊断了高血压就一直服用降压药，血压控制得也很满意，不知道怎么就莫名其妙地开始咳嗽了。
医院辗转就诊，做了一系列检查，甘草合剂、止咳胶囊等吃了一堆也没有效果。长时间地咳嗽让她变得非常焦虑。在问诊过程中，一个细节的询问让门诊医生找了引起咳嗽的“元凶”——降压药依那普利。
常见的咳嗽的原因包括：上气道疾病（如鼻炎、鼻窦炎等）、呼吸系统疾病（如咳嗽变异性哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、支气管内膜结核等）、消化系统疾病（如反流性食管炎）等。根据患者描述的症状，医生可能会开出一系列的检查，但是有时一个小细节可能就是诊断的关键，那就是对用药史的详细询问。
为什么这么说呢？因为有些药物是引起咳嗽的“元凶”，最常见的药物就是一类叫作ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）的药物。
张阿姨服用的依那普利就是ACEI中的一种，该类药物还包括了卡托普利、西拉普利、奎那普利、雷米普利、苯那普利、培哚普利、福辛普利和螺普利等。尽管ACEI是很好的且应用广泛的药物，但自从该类药物上市以来，出现ACEI相关性咳嗽的发生率据文献报道约为5%~35%，ACEI所致咳嗽的发生与使用药物的剂量无关，通常发生于用药后的1周到数月，且夜间咳嗽更为多见。
ACEI引起的咳嗽通常多为干咳，有时也可表现为咽喉部不适或痒感，症状有时与上呼吸道感染相似，而易致误诊。ACEI类药物不仅可导致ACEI相关性咳嗽，而且可能会导致原有的咳嗽症状加重。多数患者停药1周~4周后，咳嗽基本消失，但也有部分患者咳嗽会迁延。张阿姨在停用了依那普利之后的2周，咳嗽症状消失了，在专业医生的指导下调整了降压药物。
临床上除了ACEI类药物可能会引起咳嗽外，文献报道也有其他药物所致的咳嗽，如某些抗心律失常药、抗菌药、抗凝药等。当然我们不能“因噎废食”，在疾病的诊治过程中应该听从专业医生的指导，规范用药，出现药物不良反应后及时与专业医生沟通病情，然后在医生的指导下调整治疗方案才是科学的就诊之道。
文：首都医科医院呼吸科林英翔施焕中逯勇朱娅玲陈阳育姜纯国刘艳安立
编辑：杨真宇
审核：曹*
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