通常，人们很容易想到心绞痛/急性心肌梗死、短暂性脑缺血发作/急性脑梗死，却很少会想到“短暂性肠缺血发作/急性肠梗死”。
值班遇到1位90岁老年男性患者，突发下腹痛1小时入院，呈持续性疼痛，撕心裂肺地叫着“疼死了、疼死了……”但具体疼痛性质讲述不清，部位也没那么精确，伴有呕吐、解稀烂便。查体腹部平软，下腹部压痛，无反跳痛，压痛的疼痛程度远小于患者表现出来的疼痛症状。病人的“症状”符合急腹症表现——非“表演性”的剧烈疼痛，但“体征”却不像。
患者下腹痛。泌尿系结石？可尿常规无潜血、红细胞、连尿白细胞也是阴性的，不支持；阑尾炎？麦氏点无明显压痛，无反跳痛，血常规白细胞偏高一点，也不太支持；肠梗阻？有排气排便，腹平软，无气过水声，未扪及包块，也不支持；至于宫外孕？卵巢蒂扭转？*体破裂？男性患者就不需要考虑了；腹主动脉瘤？腹主动脉夹层？肠系膜缺血？这些就不好说了，90岁老年患者，高血压、糖尿病多年，“症征不符”，血管疾病不能排除。患者生命征尚平稳，急查一个腹部增强CT吧。解开层层面纱，结果一目了然。做个肠镜，取个活检，一锤定音。原来“症征不符”、“口是心非”就是“她”的典型表现。
子曰：“温故而知新，可以为师矣。”
——《论语·为*》
子曰：“学而不思则罔，思而不学则殆。”
——《论语·为*》
子在川上曰：“逝者如斯夫，不舍昼夜。”
——《论语·子罕》
患者男性，90岁。
主诉：突发下腹痛1小时。
现病史：患者于1小时前无明显诱因出现下腹部疼痛，呈持续性疼痛，具体疼痛性质讲述不清，疼痛难忍，呕吐胃内容物1次，解稀烂便2次，无呕血，无黑便，保姆陪同，急诊科出车接回，门诊查心电图未见明显ST-T改变。给予点滴山莨菪碱后，拟“腹痛”收入院。起病来，患者偶有咳嗽，咳少许白痰，无头晕、头痛，无腰痛，无胸闷、胸痛，无气促，无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，精神、胃纳、睡眠欠佳，偶有大便带血，小便正常，近期体重无明显变化。
既往史：吸烟约30年，平均20支/日。曾行开腹胆囊切除手术，具体不详。有高血压病病史10年，3年前诊断有：“1.慢性阻塞性肺疾病，2.高血压3级（很高危），3.腔隙性脑梗死，4.2型糖尿病，5.酒精性肝炎”。长期服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀、地高辛、美托洛尔缓释片、螺内酯治疗，血压、血糖控制好。
体格检查：T:36.8℃，P:60次/分，R:20次/分，BP:/81mmHg，轮椅送入，急性面容，表情痛苦，神志清，查体欠合作。皮肤未见苍白、*染，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正，眼睑无浮肿。结膜无充血，巩膜无*染，唇色正常，颈软，气管居中，甲状腺不大。桶状胸，双肺呼吸音减弱，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心率60次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。右上腹斜形陈旧手术瘢痕。Murphy征（-），腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛。肠鸣音减弱，3次/分。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。双下肢无水肿。
辅助检查：急诊心电图未见明显ST-T改变。指端随机血糖6.7mmol/L。
初步诊断：1.腹痛，2.高血压3级很高危，3.慢性阻塞性肺病并感染，4.2型糖尿病。
鉴别诊断：肠梗阻、输尿管结石、腹主动脉夹层、肠系膜动脉供血不足、急性阑尾炎、急性胰腺炎、胆石症和急性胆囊炎。
给予禁食、吸氧、制酸、护胃、解痉止痛、补液、活血对症治疗。
完善各项相关检查：
血常规：WBC14.7*10E9/L，NEUTR0.，RBC5.01*10E12/L，HGBg/L，PLT*10E9/L。BG：O型，RHD+。
尿常规：NIT(+)，KET(+-)。
大便常规：血色，烂便，RBC++/HP，WBC1-2/HP，OB(+)，血液+。
PCT1.35ng/mL。DIC1.23ug/ml。CK-MB35U/L。bAMSU/L。CEA9.2ng/ml。HbA1c%6.6。
肝功：ALTIU/L，ASTIU/L，GGTU/L，TBili23.5umol/L，DBili5.4umol/L，TP50.6g/L，ALB35.7g/L，GLB14.9g/L。
凝血四项、肾功、离子、尿酸、血脂、CRP、CK、LPS、TB、MP-IgM、HIV、Anti-TP、Anti-HCV、AFP、CA19-9均（-）。
全腹部增强CT+胸部CT：1、腹主动脉及分支广泛硬化并附壁血栓形成，血栓内溃疡形成；肠系膜下动脉开口中-重度狭窄；左中下腹部部分小肠动脉期强化明显，考虑局部缺血改变可能，请结合临床。2、降结肠下段肠壁不规则性增厚，考虑恶性肿瘤，结肠癌可能性大，相应肠腔狭窄，病变肠段近端结肠轻微扩张，请结合肠镜活检；病变段内侧及肠系膜下动脉近段周围多发小淋巴结。3、肝左叶S4异常灌注。4、胆囊术后缺失；肝右胆管内结石并远端胆管轻度扩张，肝内外胆管扩张，肝外胆管扩张为主。5、双肾小囊肿。6、双肺各叶多发支气管扩张合并少许感染，以双肺下叶明显，其中左肺下叶部分扩张支气管内少许粘液栓；建议治疗后复查。7、慢性支气管炎并肺气肿；双肺散在慢性炎症，侧壁胸膜下多发炎性结节。8、双侧胸膜稍增厚、粘连。纵隔内多发小淋巴结。9、主动脉及分支、冠脉硬化。胸腰椎退行性改变。腹部CT平扫+增强节选图片如下：
肠镜+病理：降结肠腺癌。
心脏彩超未见附壁血栓。
诊断：1.急性肠系膜缺血（肠系膜下动脉开口中-重度狭窄），2.降结肠下段腺癌并出血，3.腹主动脉及分支广泛粥样硬化并附壁血栓形成，4.肝内外胆管结石，5.双肺各叶多发支气管扩张并感染，6.高血压3级很高危，7.慢性阻塞性肺病，8.2型糖尿病，9.双肾小囊肿。
讨论：
患者90岁高龄，患有高血压病、糖尿病、慢阻肺等基础疾病，突发下腹痛，急性发病，呈持续性疼痛，疼痛难忍，但具体疼痛性质讲述不清，部位也没那么精确，伴有呕吐、解稀烂。查体腹部平软，下腹部压痛，无反跳痛，压痛的疼痛程度远小于患者表现出来的疼痛症状。病人的“症状”符合急腹症表现而非“表演性”亦或说“癔症”，但“体征”却不像，出现典型的“症征不符”，血管疾病不能排除，尤其是致命性的动脉夹层、假性动脉瘤、肠系膜动脉栓塞等。此时，腹部增强CT及肠镜检查对于明确病因就显得尤为重要。腹部增强CT发现了两个重要问题，一个是肠系膜下动脉开口明显狭窄，相应供血肠段局部缺血；另一个是降结肠肿瘤，肠腔狭窄。诊断明确。
对于突发下腹痛的解释，外科医生说是降结肠肿瘤导致肠梗阻引起突发剧烈腹痛，呕吐，大便带血。但患者有解稀烂便，有肛门排气，腹部平软，无气过水生，结合CT表现，肠道积气较少，不太支持。反而用肠系膜下动脉一过性栓塞或闭塞导致局部结肠及小肠供血不足，来解释上述症状更为妥当。患者肠道急性缺血导致肠绞痛，出现胃肠道反应，恶心、呕吐、解稀烂便，大便带血等临床表现，CT增强显示肠系膜下动脉开口中-重度狭窄，相应供血肠段局部缺血，腹主动脉及分支广泛粥样硬化并附壁血栓形成，血D-二聚体明显升高，以上均支持该解释。结肠肿瘤也许是导致血栓的其中的一个诱发因素亦或腹部增强CT的意外收获。
对于该患者的治疗，尽可能的完整切除肿瘤，内外科意见是一致的。而外科手术切除左半结肠时需结扎肠系膜下动脉，也就再也不用担心肠系膜下动脉狭窄处再次出现栓塞的问题了，一举两得。
相关知识点‖腹痛‖[1]
急性腹痛鉴别诊断要点
(1)消化性溃疡急性穿孔:有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离气体等，可资鉴别。
(2)胆石症和急性胆囊炎:常有胆绞痛发作史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高，B超及X线胆道造影可明确诊断。
(3)急性胰腺炎:发病突然，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌紧张程度也较轻，血淀粉酶显著升高，CT检查多可明确。
(4)急性阑尾炎:表现为转移性右下腹痛，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。
(5)主动脉夹层动脉瘤:死亡率很高。临床上常表现为撕裂样疼痛，且有血管迷走样反应、休克。有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关如脑卒中，心肌梗死或小肠梗死，到脊髓的血供受影响引起下肢轻瘫或截瘫，肢体缺血，这些表现类似动脉栓塞。主动脉CT扫描、超声等影像学检查可以明确诊断。
(6)肠系膜血栓形成:有腹腔内感染或门静脉高压(肝硬化或肿瘤压迫)，起病缓慢，腹中部持续性钝痛，可有局部压痛及肌紧张，肠鸣音消失，移动性浊音可疑阳性，可触到肠段肿块，伴恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭。
急慢性腹痛的常见病因
(1)腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。
(2)空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道细虫症、泌尿系统结石梗阻等。
(3)脏器扭转或破裂:如肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。
(4)腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。
(5)腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。
(6)腹壁疾病:如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。
(7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛:如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。
(8)全身性疾病所致的腹痛:如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中*、尿*症、铅中*、血卟啉病等。
急性腹痛的诊断原则
(1)警惕排除危重型急腹症(如:重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等)。
(2)多考虑常见病，再分析其他少见病。
(3)有无手术指征，是否需要立即行手术治疗。
(4)能否排除消化系外疾患：大叶性肺炎、胸膜炎、心绞痛、急性心肌梗死、铅中*等。
(5)女性患者应排除妇科疾患。
相关知识点‖缺血性肠病‖[2]
肠道的动脉血供主要来自腹腔动脉、肠系膜上动脉(SMA)及肠系膜下动脉(IMA)。SMA除供应胰腺、十二指肠外,还供应全部小肠、右半结肠的血液，IMA主要供应左半结肠血液。肠道静脉分布大致与相应动脉并行，最后流入门静脉。直肠肛管的血供主要来自直肠上、下动脉及骶中动脉。
侧支血管因人而异，包括肠系膜弯曲动脉、位于肠系膜基底部的Riolan弓和沿着肠系膜边缘的Drummond边缘动脉(均连接SMA和IMA)、胰十二指肠弓和Barkow弓、Buhler弓(均连接腹腔动脉及SMA)。这些侧支在肠系膜局限性缺血时可迅速扩张。低动脉血流状态下，分水岭区域如脾区为距离动脉血供最远区域，最易缺血。与之相反，当大动脉血管如IMA突然闭塞时由于有来自SMA的侧支循环，脾区较不容易累及。
肠道血供约占心输出量的10%，餐后可上升至25%。一般情况下，肠系膜毛细血管20%开放就能维持正常氧供。肠系膜缺血时，肠道血流受交感神经系统和全身(血管紧张素Ⅱ、加压素)或局部(前列腺素、白三烯)体液因子调节，可自行下调正常血供的75%长达12小时。通过新开放的侧支血管及提高氧合的解离有助于代偿。随缺血程度加剧，广泛的肠系膜血管收缩将不可逆，即使纠正了潜在疾病，低氧及再灌注损伤、氧自由基产生、内皮合成一氧化氮减少、细胞炎症反应上调可导致微血管及终末器官的损害。起初，终末器官的损害累及黏膜，但损害可迅速进展至透壁性坏死(坏疽)。一些缺血肠段可通过纤维化而愈合(狭窄)。
肠缺血临床表现取决于受累肠管范围、程度、持续时间、吻合支丰富程度与可能形成的侧支循环状况等。
慢性肠系膜缺血(chronicmesentericischemia,CMI)又称腹(肠)绞痛，内脏动脉粥样硬化狭窄是导致绝大多数CMI的病因。主要是高龄及能引起粥样硬化的各种高危因素。血管炎及主动脉动脉瘤偶尔也可成为慢性肠系膜缺血的病因。粥样硬化狭窄通常累及供应肠道血供的2支或所有3支内脏动脉的起始部。临床表现为发作性的缺血性腹痛。腹痛常位于上腹部或中腹部，一般在餐后15~30分钟发作，持续1~3小时。由于惧怕进食后腹痛，因此进食减少伴体重明显减轻。恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘也会出现。一些患者表现吸收不良伴脂肪泻，或不能解释的胃十二指肠溃疡，小肠活检发现微绒毛萎缩，非特异性上皮细胞变扁平。腹部柔软，疼痛发作期亦无压痛。腹部检查可能听到收缩期杂音。
急性肠系膜缺血(acutemesentericischemia,AMI)不常见，随着人口老龄化及心血管疾病的增加，本病发病率也在增长。急性肠系膜缺血中肠系膜上动脉栓塞(SMAE)最常见(占40%~50%)，其他依次为非闭塞性肠系膜缺血(NOMI)(占25%)、肠系膜上动脉血栓形成(SMAT)(占10%)、肠系膜静脉血栓形成(MVT)(占10%)、局灶性节段性小肠缺血(FSD)占5%左右。
SMA主干口径较大，与腹主动脉呈倾斜夹角，栓子易于进入。大约15%栓子位于SMA开口处，50%左右在结肠中动脉开口处（SMA最大的分支）。1/3患者以往有栓塞史。SMAE起病急，早期有脐周或上腹部突然发作的剧痛，但腹软，甚至无压痛。“症征不符”是其典型临床表现。6~12小时后，肠肌麻痹、持续性腹痛，肠鸣音减弱，肠粘膜可发生坏死或溃疡，导致便血或呕吐咖啡样物。此时如解除血管阻塞，肠缺血尚可恢复。12小时后如出现腹膜刺激征或腹块，肠鸣音消失，发热、脉速等，提示病变已不可逆。如栓塞发生在分支，侧枝循环较好，急性发病后可自行缓解。
AMI发展到肠坏死，死亡率可高达60%~70%。如能早期诊断治疗，生存率可明显改善。总体而言，结肠缺血比小肠缺血预后好得多。肠系膜静脉血栓形成比急性原发的动脉性肠系膜缺血累及小肠预后也好得多。
参考文献
[1]唐承薇,张澍田等.《内科学》消化内科分册（GastroenterologyHepatology）,北京:人民卫生出版社,:17-23.
[2]林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学（第15版）.北京:人民卫生出版社,:-.
[3]3Dbody解剖.
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