胸部检查△▲
目录
一、胸部的体表标志
1、骨骼标志
2、垂直线标志
3、自然陷窝和解剖区域
4、肺和胸膜的界限
二、胸壁、胸廓与乳房
三、肺和胸膜
1、视诊：呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律
2、触诊：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感
3、叩诊
4、听诊：正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音
胸部的体表标志
01
骨骼标志
1、胸骨上切迹
位于胸骨柄的上方。正常情况下气管位于切迹正中。
2、胸骨角（sternalangle）
又称Louis角。位于胸骨上切迹下约5cm处，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。胸骨角还标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第4或5胸椎的水平。
3、胸骨下角/腹上角
为左右肋弓（由两侧的第7～10肋软骨相互连接而成）在胸骨下端会合处所形成的夹角，相当于横膈的穹窿部。正常约70～度，体型瘦长者较小，矮胖者较大，深吸气时可稍增宽。其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域。
4、肋间隙
两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平位置。第1肋骨下面的间隙为第1肋间隙。
5、肩胛骨
位于后胸壁第2～8肋骨之间。肩胛骨的最下端称肩胛下角（infrascapularangle）。被检查者取直立位、两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。此可作为后胸部计数肋骨的标志。
6、脊柱棘突
是后正中线的标志。位于颈根部的第7颈椎棘突最为突出，其下即为胸椎的起点，常以此处作为识别和计数胸椎的标志。
02
垂直线标志
03
自然陷窝和解剖区域
1、腋窝
2、胸骨上窝
3、锁骨上窝
为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。
4、锁骨下窝
为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘。相当于两肺上叶肺尖的下部。
5、肩胛上区
为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于两肺上叶肺尖的下部。
6、肩胛下区
为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。
7、肩胛间区
为两肩胛骨内缘之间的区域。
04
肺和胸膜的界限
胸壁、胸廓与乳房
01
胸壁
营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育
02
胸廓
两侧大致对称，呈椭圆形，但惯用右手的人右侧胸大肌常较左侧发达。
成年人胸廓的前后径较左右径短，比例约为1:1.5；小儿和老年人胸廓的前后径小于或几乎等于左右径，呈圆柱形。
03
乳房
正常儿童及男子乳房一般不明显，乳头位置大约位于锁骨中线第4肋间隙。乳房的上界是第2或第3肋骨，下界是第6或第7肋骨，内界起自胸骨缘，外界止于腋前线。
触诊遵循先健侧后患侧。检查时应由外上象限开始，左侧顺时针、右侧逆时针，最后触诊乳头和腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结。
（1）乳腺癌（恶性）
无炎症表现，多为单发并与皮下组织粘连，局部皮肤呈橘皮样，乳头常回缩。多见于中年以上妇女，晚期伴有腋窝淋巴结转移。
（2）乳腺纤维瘤（良性）
质较柔韧或中硬，界限清楚并有一定活动度。
肺和胸膜
01
视诊
呼吸运动
正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。
上呼吸道部分阻塞（大气道阻塞）病人，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成胸内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”（threedepressionssigh）。因吸气时间延长，又称之为吸气性呼吸困难，常见于气管阻塞，如气管肿瘤、异物等。
下呼吸道阻塞（小气道阻塞）病人，因气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨胀，因呼气时间延长，又称之为呼气性呼吸困难，常见于支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病。
呼吸困难的体位：端坐呼吸、转卧或折身呼吸、平卧呼吸。
呼吸频率和深度
正常成人静息状态下，呼吸为12～20次/分，呼吸与脉搏之比为1:4。新生儿呼吸约44次/分，随年龄增长而逐渐减慢。
呼吸节律
02
触诊
胸廓扩张度
即呼吸时的胸廓动度。于胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。
（拇指和其余四指呈90度）
（1）前胸廓
左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，手掌和伸展的手指置于前侧胸壁；
（2）后胸廓
两手平置于病人背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。
语音震颤
被检者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及，故又称触觉震颤（tactilefremitus）。
检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检者用同等的强度重复发“yi”长音，自上而下、从内到外比较两侧相应部位异同。
语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅、胸壁传导是否良好。
胸膜摩擦感
急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变得粗糙，呼吸时脏、壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到（似皮革相互摩擦）。
呼、吸两相均可触及，但有时只能在吸气相末触到，常于胸廓的下前侧部触及，因该处为呼吸时胸廓动度最大的区域。
空气通过呼吸道内的黏稠渗出物或狭窄的气管、支气管时，亦可产生一种震颤传至胸壁，应与胸膜摩擦感相鉴别，一般前者可于病人咳嗽后而消失，而后者则否。
03
叩诊
叩诊的方法
用于胸廓或肺部的叩诊方法有间接或直接叩诊法。
叩诊音的分类
正常叩诊音
04
听诊
正常呼吸音
（1）气管呼吸音
不说明临床上任何问题，一般不予评价
（2）支气管呼吸音
其产生是吸气时，气流在声门及气管内形成湍流所致，颇似抬舌后经口腔呼气时所发出“ha”的音响，该呼吸音强而高调。
听诊特点：吸气短而弱，呼气时间长而强。
正常在喉部、胸骨上窝及背部C6～T2之间可听到。
（3）支气管肺泡呼吸音
是支气管呼吸音与肺泡呼吸音混合而成，其特点介于两者之间。
正常在胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区T3、4（右肺尖、胸骨角附近以及肩胛区）可以听到。
（4）肺泡呼吸音
是空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果，肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素。肺泡呼吸音为一种叹息样的或柔和吹风样的“fu-fu“声。
听诊特点：吸气时相长而且声音强，而呼气时相弱而且声音低。
正常在除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音部位以外的肺部均可听到。
异常呼吸音
啰音
啰音（crackles,rales）是呼吸音以外的附加音，正常情况下并不存在。
（1）湿啰音（moistcrackles）
系由于吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音；或是小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。
断续而短暂，一次常连续多个出现，吸气时明显，有时也出现于呼气早期，部位较恒定，性质不易变，中小湿啰音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。
（2）干啰音（wheezes,rhonchi）
系由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流所产生的声音。
吸气、呼气均可听到，但以呼气时最明显，其强度和性质易改变。
（1）两肺：急性或慢性狭窄支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘
（2）局限而持久：肺癌早期或支气管内膜结核
语音共振
语音共振的产生方式与语音震颤基本相同。正常情况下听到的语音共振言辞并非响亮清晰，音节亦含糊难辨。
正常时在气管和大支气管附近听到的声音最强，在肺底则较弱。
听觉语音减弱见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖及肺气肿等疾病；增强见于肺实变、肺空洞等。
胸膜摩擦音
（1）呼吸两相均可闻及（尤其是吸气末和呼气初）→鉴别湿啰音
（2）屏气时消失→鉴别心包摩擦音
（3）掩鼻闭口并加强腹式运动仍可闻及→鉴别捻发音
（4）深呼吸/听诊器加压时可增强
（5）常见于前下侧胸壁，可随体位的变动而消失或复现
常见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤及尿*症等病人
写在后面
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