（一）定义与分类
咳嗽是机体的重要防御性反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。不论是在呼吸专科门诊还是在社区门诊，咳嗽均是最常见的求诊症状。在社区人群中，慢性咳嗽患病率大约为10%，在国内呼吸专科门诊中慢性咳嗽患者可占三分之一甚至更高[1,2,3,4]。国内慢性咳嗽患者以30~40岁年龄段最多，男女比例接近。
按病程划分，咳嗽可分为急性咳嗽（3周）、亚急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（8周），按性质又可分为干咳与湿咳（每天痰量10ml）。
二、病因与发病机制
（一）病因
急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管-支气管炎。哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重也可导致急性咳嗽。此外，环境因素或职业因素暴露越来越多地成为急性咳嗽的原因。
引起慢性咳嗽的病因众多，常见病因包括CVA、UACS、EB、胃食管反流性咳嗽（GERC）和变应性咳嗽（AC），上述病因约占慢性咳嗽病因的70%~95%[5,6]。国内的多中心调查显示，CVA占比最高，达32.6%，随后分别是UACS及EB[7]。近年研究提示，随着生活方式等改变，我国GERC的比例有上升趋势[8]。慢性咳嗽的一些其他病因还包括慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物性咳嗽、支气管肺癌和心理性咳嗽等。少见和罕见咳嗽病因所占比例很少，但涉及病因繁多，相当部分属于肺外疾病，临床诊断比较困难。
三、诊断方法与原则（一）病史
询问咳嗽的持续时间、时相、性质、音色以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等，了解痰液量、颜色及性状等和有无吸烟史、职业或环境刺激暴露史、服用ACEI类药物或其他药物史等对诊断具有重要价值。有特殊职业接触史应注意职业性咳嗽的可能。
咳嗽可按持续时间分为急性、亚急性或慢性咳嗽，缩小诊断范围。急性咳嗽主要为普通感冒与急性气管-支气管炎，亚急性咳嗽最常见的病因为PIC。干咳主要见于非感染性咳嗽，湿咳则以感染性咳嗽多见，特别是痰量较多、咳脓性痰者，应首先考虑呼吸道感染性疾病。
（二）查体
包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等，双肺呼吸音及有无干湿啰音等。肥胖体型者应注意睡眠呼吸暂停（OSA）或胃食管反流合并慢性咳嗽的可能。多数慢性咳嗽患者无异常体征。体格检查闻及呼气期哮鸣音时，要考虑哮喘可能；闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心型肺癌或支气管结核；闻及Velcro啰音，应考虑间质性肺疾病的可能。此外，也应注意有无心界扩大、早搏、器质性杂音等心脏体征。
四、急性咳嗽的诊治
急性咳嗽主要与上呼吸道感染有关，但亦有可能是少数严重疾病的征象之一，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。在临床实践中需要识别某些危险征象，必要医院。具体诊治流程见图1。
图1急性咳嗽的诊断流程图
（一）普通感冒
病*感染是感冒的主要病因。感冒诊断主要依靠病史与体格检查，通常不需要进行病*培养、血清学检测、痰液检查或影像学检查。临床表现除咳嗽外，还伴有其他上呼吸道相关症状，如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，可伴发热，全身症状少见。流行性感冒除了咳嗽症状外，发热、肌痛等全身症状亦是常见表现。
普通感冒以对症治疗为主：
1．抗菌药物无法缩短感冒病程或减轻症状，且可能伴有不良反应，不推荐常规使用。
2．减充血剂：成人患者单剂应用减充血剂能够短时间缓解鼻塞症状，不良反应发生率低且程度较轻。与第一代抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽症状，但应注意不良反应，儿童处方需谨慎。
3．镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药，推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物组成的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒。
4．解热镇痛药类：主要针对普通感冒患者的发热、咽痛、全身酸痛等症状。以咳嗽为主要表现而无发热、头痛、肌痛等的普通感冒患者，不建议使用非甾体抗炎药物。
5．中医中药：中医常将感冒分为风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒等类型，治疗原则是疏风解表（荆防败*散）、辛凉解表（银翘散或桑菊饮）、清暑解表（藿香正气散）等。
（二）急性气管-支气管炎
急性气管-支气管炎是由生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病*感染是最常见的病因，鼻病*和流感病*多见，少部分可由细菌引起。冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。大部分患者呈自限性，婴幼儿和年老体弱者有可能发展为迁延性支气管炎。初期常有上呼吸道感染症状，随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳*脓痰。急性气管-支气管炎常呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2~3周。X线胸片检查无明显异常或仅有肺纹理增加。体格检查双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。
治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，有痰而不易咳出者使用祛痰剂或黏痰溶解剂可在一定程度上缓解咳嗽症状。疑诊为急性支气管炎的患者，一般不必常规给予抗菌药物治疗。如有明确细菌感染征象，如咳脓性痰或外周血白细胞计数增高者，可考虑给予口服抗菌药物。未得到病原菌阳性结果前，伴喘息的急性支气管炎成人患者，使用β2受体激动剂可能受益。
五、亚急性咳嗽的的诊治亚急性咳嗽最常见的原因是PIC，其次为CVA、EB、UACS等慢性咳嗽的亚急性阶段[12]。在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治。有时候需要注意，一些所谓"顽固性感染后咳嗽"的真正病因可能为EB、CVA和GERC，单纯依靠上呼吸道感染病史和症状诊断感染后咳嗽有可能会造成部分漏诊，建议治疗效果欠佳者必要时完善进一医院。具体诊治流程见图2。
图2亚急性咳嗽的诊断流程
六、镇咳与祛痰治疗
轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。咳嗽可由多种原因所致，治疗关键在于病因治疗。但严重的咳嗽或咳嗽明显影响生命质量时，则可适当给予镇咳治疗。痰多患者宜用祛痰治疗，有助于治疗康复。目前的常用药物列举如下：
（一）镇咳药物
一般根据其药理作用机制将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。中枢性镇咳药是指作用于延髓咳嗽中枢的一个或多个位点而起到镇咳效果的药物；外周性镇咳药指与咳嗽反射弧上的咳嗽感受器、传入神经、传出神经及效应器部位受体结合产生镇咳效果的药物。
1．中枢性镇咳药：
该类药物对延脑中枢具有抑制作用，根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药，如右美沙芬和喷托维林等，临床应用十分广泛。
（1）依赖性镇咳药：
①可待因（codeine）：直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦具有镇痛和镇静作用，可用于病因不明、治疗效果不佳且剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。由于其抑制支气管腺体的分泌使痰液黏液稠不易咳出，故痰多黏稠时禁止使用。用法：成人口服每次15~30mg，3次/d。
②福尔可定（pholcodine）：作用与可待因相似，但成瘾性较之为弱。用法：成人口服每次5~10mg，3次/d。
（2）非依赖性镇咳药：
①右美沙芬（dextromethorphan）：目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。用法：成人每次15~30mg，3次/d。
②喷托维林（pentoxyverine）：作用强度为可待因的1/3，同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。用法：成人口服每次25mg，3次/d。
2．外周性镇咳药：
也称为末梢镇咳药。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。
（1）那可丁（narcodine）：阿片所含的异哇琳类生物碱，作用与可待因相当，无依赖性，对呼吸中枢无抑制作用，适用于不同原因引起的咳嗽。用法：成人口服每次15~30mg，3~4次/d。
（2）苯丙哌林（benproperine）：非麻醉性镇咳药，作用为可待因的2~4倍。可抑制外周传入神经，亦可部分抑制咳嗽中枢。用法：成人口服每次20~40mg，3次/d。
（3）苯佐那酯（benzonatate）：丁卡因衍生物，具有较强的局部麻醉作用，抑制咳嗽反射的传入神经。用法：成人口服每次50~mg，3次/d。
（4）莫吉司坦：外周性非麻醉性镇咳药。用法：成人口服每次mg，3次/d。
（二）祛痰药物
祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除效率。祛痰药的作用机制包括：增加分泌物的排出量；降低分泌物黏稠度；增强纤毛的清除功能。祛痰药物种类繁多，其有效性除个别药物外尚需更多循证医学证据。常见祛痰药如下。
1．愈创木酚甘油醚（guaifenesin）：
可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物分泌增多，降低痰液黏稠度，并有一定的支气管舒张作用，达到增强黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。用法：成人口服每次~mg，3~4次/d。
2．挥发性植物油：
系桃金娘科树叶的提取物，主要成分是：柠檬烯、桉油精和α-蒎烯。如桉柠蒎用法：成人口服每次mg，2~3次/d。宜于餐前半小时，凉开水送服，禁用热开水。
3．氨溴索（ambroxol）和溴已新（bromhexine）：
两者均属于黏液溶解药，氨溴索是溴已新在体内的代谢产物，破坏类黏蛋白的酸性黏多糖结构，使分泌物黏滞度下降，还可促进纤毛运动和增强抗菌药物在呼吸道的浓度。氨溴索用法：成人口服每次30~60mg，3次/d；溴已新用法：成人口服每次8~16mg，3次/d。
4．乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）：
可使黏液糖蛋白多肽链的硫键断裂，降低痰的黏滞度。用法：成人口服每次mg，1~2次/d；或每次mg（颗粒剂），3次/d。
5．羧甲司坦（carbocistein）：
可使黏蛋白的二硫键断裂，降低分泌物黏滞度。厄多司坦（erdosteine）是其前体药物，口服经代谢产生3个含有游离巯基的代谢产物而发挥药理作用。羧甲司坦用法：成人口服每次mg，3次/d；厄多司坦用法：成人口服每次mg，2次/d。
6．其他：
高渗盐水及甘露醇吸入可提高气道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流变学，从而促进黏液清除。联合应用支气管舒张剂可提高部分患者的咳嗽清除能力。
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