导读:小儿急性咳嗽作为儿科常见病，因小儿脏腑娇嫩、形气未充，具有发病急骤、传变迅速的病理特点，故易出现各种变证，建立完善的小儿急性咳嗽诊治体系就显得尤为重要。因咳嗽病程不同，病邪部位有异，辨证论治之法亦有不同，唐方教授通过多年临床实践归纳和总结出小儿咳嗽从"肺胃肝三脏"治疗理论。该理论以脏腑辨证为基础，具有紧抓主症、用药考究、灵活加减的特点。临床用药加减则依据肺主宣发肃降，故多予炙麻*、桔梗开宣肺气，予桑白皮、葶苈子降气止咳，且小儿生理特点为"脾常不足"，故而过量进食之后，损伤脾胃，造成肺胃热盛同病，胃多气多血之腑，故予红景天、地龙、牡丹皮活血凉血清热。通过对临床医案的分析，进一步阐释从"肺胃肝三脏"治疗理论，从而为小儿咳嗽的临床诊治工作提供有益借鉴。
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张桐茂,汪贤梅.唐方教授脏腑辨证治疗小儿急性咳嗽经验[J].天津中医药大学学报,,38(4):-.
ZHANGTongmao,WANGXianmei.ClinicalexperiencebyprofessorTANGFangontreatingacutecoughinchildrenwithsyndrome[J].JournalofTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,,38(4):-.
唐方教授脏腑辨证治疗小儿急性咳嗽经验
张桐茂,汪贤梅
咳嗽是儿科常见的肺系疾病之一，根据病程长短可分为急性咳嗽和慢性咳嗽，其中小儿急性咳嗽指病程不大于3周的咳嗽。急性咳嗽一年四季均可发生，以冬春多见；各年龄均可发病，尤以婴幼儿多发；本病及时治疗一般预后较好，如果治疗不及时，易导致病情迁延、日久不愈，进一步可发展为慢性咳嗽，甚则影响儿童的生长发育。本病在现代医学上包括普通感冒，急性上呼吸道感染及急性支气管炎等。唐方教授从“肺胃肝三脏”，脏腑辨证治疗小儿急性咳嗽，疗效显著。
1小儿急性咳嗽的中医理论依据
《素问·咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”《景岳全书·咳嗽》亦云：“内伤之咳，先因伤脏，故必由脏以及肺，此脏为本而肺为标也。”均说明咳嗽病位主要在肺，但与五脏六腑亦关系密切。
胃腑与咳嗽密切相关。生理上相关方面：其一，经脉相通：《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠还循胃口，上膈属肺。”足阳明胃经起于鼻，交额中……循喉咙……入缺盆，下腼属胃，“喉咙者，气之所以上下者”(《灵枢·忧患无言》)，又“肺气通于鼻”(《灵枢·脉度》)。其二，五行相生，共同参与宗气生成和气血津液化生。肺属金，胃属土，土生金，母子相生，阴液互滋。《*帝内经灵枢集注》云：“宗气者，阳明之所生，上出于肺，以司呼吸”。即宗气是脾胃运化的水谷之精上输于肺，与肺吸入的自然界之清气相结合而生成，从而走息道，司呼吸，贯心脉行气血。此外，气血津液的生成与肺胃关系密切，如《灵枢·营卫生会》中记载“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化而为血，以奉生身，莫贵于此”。其三，气机升降方面，胃以降为和，肺以降为顺，肺之肃降助胃之水谷下，行以便消化吸收，胃之下降助肺气下行，肺胃之气同主降，在功能上相互促进。如《素灵微蕴》曰：“胃降则肺气亦降，故辛金不逆”。在病因病机相关方面，脾胃为后天之本，气血化生之源。脾胃功能运化失常，气血乏源，土不生金，肺气不足，营卫之气虚弱，卫外功能不及，正不存内，邪气可干，肺气上逆至咳喘不宁；脾胃受损，水津失布，聚生痰湿，上犯于肺而至咳逆。另外，胃热可上灼肺金，胃燥则源泉干涸，肺无以受气，而至咳喘。故而咳嗽“聚于胃，关于肺”。
肝脏与咳嗽亦密切相关。其一，《灵枢·经脉》曰：“足肝厥阴之脉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后……其支者，复从肝别，贯膈，上注于肺。”肝脏与肺脏经络相连，生理相通。若肝为之病，可以循经络影响至肺脏，出现肺脏的病变。如肝气郁久化火，或肝经实火循经上传，火气上逆，木火刑金，气机不畅，肺失宣降则发为咳嗽。其二，《灵枢》曰：“肝者，主为将，使之候外”；《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右”；《难经》谓：“呼出心与肺，吸入肝与肾”。两脏功能在生理上肺主呼吸，居于上焦，气以右降为顺，肝主疏泄、调气机，居于下焦，气以左升为调，肺脏与肝脏各司其职，金木互制，出入平衡，可保持人体气机出入均衡，呼吸平稳。肝主藏血，可调节全身气血；肺主治节，可以朝百脉；肺得肝血之养，则治节出焉，肺气的肃降通调作用使肾水得荫，心血归藏于肝，肝血得藏，则疏泄正常，肝肺升降相依，共同调节气血，从而推动气血在人体内循环不止，协调平衡。其三，病理上脾常不足，而肝常有余，小儿为纯阳之体，肝常有余，肝火炽盛，内风遂生，加上外感之风邪，内外之风相合，上扰于肺，肝阴不足，卫外不固，故不能助肺达邪，使咳嗽缠绵难愈，故而尤在泾云：“干咳无痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也。”
因此唐方教授提出在治疗小儿咳嗽时，应当注重辨证，以脏腑为先，重视肺、胃、肝三脏。
此外，因生理上小儿为纯阳之体、生机蓬勃、脏腑娇嫩的特点，导致病理上小儿易感受外邪、传变迅速，故而感邪之后易从阳化热、化火，且以实证多见。
2唐方教授小儿急性咳嗽的诊疗特色
唐方教授在传统望、闻、问、切的诊断基础之上，在诊断方法方面又有所发展。依据《灵枢·经脉》曰：“足肝厥阴之脉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后。”喉为肺系，是呼吸门户和发音器官，肺的经脉过喉。咽为胃系，咽为胃系所属，与胃相通，是水谷之道，若胃脏腑郁热则出现咽部红肿痛的病理变化。唐方教授特别重视咽喉部望诊，提出根据咽喉部的颜色及扁桃体肿大的程度进行辨证。咽部充血的色泽程度，深红者提示病在气分，暗红者则病在血分；扁桃体肿大程度，Ⅱ度以内且脓性分泌物少者病在气分，Ⅲ度肿大伴脓性分泌物多考虑热*炙盛，为气血同病。气分者多与肺胃相关，血分或气血同病则多与肺胃肝三脏相关。小儿为哑科，除了闻传统的咳嗽声及啼哭声，口气及大小便的气味外，唐方教授借用现代医学的听诊器，将肺部的听诊作为辨证参考的依据，将闻诊进一步延伸。依据肺部声音呼吸粗细或湿性啰音的程度进行辨证。如呼吸音粗，无湿性啰音者提示病在气分，病机为肺胃热盛，多病较轻；呼吸音粗，湿性啰音病重提示病在血分，病机为胃肝热盛，病情较重。因小儿就诊时候往往哭闹烦躁而不能安静，故脉诊不能完全作为辨证的依据。年龄不大的孩子在取其指纹之上，配合手足和鼻息的触诊进行辨证。如手掌心热，多为肺胃热盛；双手末端不温，为肝胃郁热或肝郁气滞，阴阳之气不顺接而致。将食指放于患儿鼻孔下方，嘱其闭嘴，用鼻部用力呼气，根据呼出气体的热度及通畅程度判断病情轻重。鼻息热重者多为肺胃热盛，热轻者多为肺热。根据上述诊断和辨证方法，为小儿的急性咳嗽辨证提供依据。
3经典医案举隅
患儿男性，4岁，就诊于年4月16日，因“间断咳嗽1周”。患儿近1周来每日临睡前咳嗽加重，咳嗽清脆，顿咳，及活动后加重，咯痰，量多不易咯出，伴有喘息，活动后及环境变化后加重，鼻息热重，双手掌心热，进食量可，大便干燥。患儿系过敏体质。查体：咽部红，颌下淋巴结肿大，双肺呼吸音粗可闻及哮鸣音，舌红苔白，指纹淡紫。西医诊断：小儿过敏性咳嗽，中医诊断：咳嗽病-肺胃热盛证。方药如下：炙麻*6g，苦杏仁6g，甘草6g，*芩10g，瓜蒌皮10g，浙贝母9g，桑皮10g，炙枇杷叶9g，生石膏10g，红景天20g，地龙6g，葶苈子9g，炒莱菔子10g，共计7付，每日1付，服用7日后病愈。
按语：小儿脾常不足，加之喂养调护失宜，易于乳食所伤，食积内停，郁而化热，胃热炽盛，则胃降不及，从而影响肺的宣发，表现出肺胃郁热、肺失宣降之证，主症为咳声清脆，喘息。肺开窍于鼻，故鼻息热重。肺、脾常不足，又因“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，肺失宣降，水液代谢失常，聚而生痰，从阳化热，故咳嗽*白黏痰。肺与大肠相表里，及大肠小肠皆属于胃，故肺胃热盛，可表现为大便干燥。肺部声音呼吸粗或有哮鸣音，无湿性啰音多病较轻，病在气分为肺胃热盛。肺主气，故宣肺平喘予炙麻*、苦杏仁、甘草，并予生石膏清肺胃之热，瓜蒌皮开宣肺气，*芩、浙贝母苦寒清肺气分之热而化痰，桑皮、炙枇杷叶甘寒清泻肺热；胃为多气多血之腑，以红景天地龙活血凉血利尿泻热，对于本症要健运脾胃，故予炒莱菔子健脾理气消食。
患儿女性，4岁，就诊于年4月19日因“间断咳嗽2周”。患儿近两周因“着凉”后出现咳嗽，无痰，晨起加重，痉挛性咳嗽，顿咳，无喘息，鼻塞，鼻痒，间断打喷嚏，流清涕，进食可，大便每日1次，大便出头硬。既往体健。查体：咽红，双肺呼吸音粗，颈部淋巴结无肿大，舌红苔白厚，指纹青紫。西医诊断：急性支气管炎，中医诊断：咳嗽病-肝火犯肺证。方药如下：柴胡6g，*芩10g，枳壳9g，桔梗10g，射干9g，浙贝母9g，桑皮15g，炙枇杷叶10g，茅根10g，辛夷9g，白芷6g，芦根10g，10剂，服用5剂后停用2日再服用余药，10剂后诸症消失，病愈。
按语：小儿脏腑娇嫩、形气未充，易于感受外邪，又因小儿为纯阳之体，感邪之后传变迅速、易从阳化热。同时小儿肝常有余，易化热化火而犯肺，木火刑金，形成肝肺郁热。主症为痉挛性咳嗽、顿咳，舌红苔白厚，指纹青紫。结合呼吸音，辨别病在气分血分。治疗主张肝肺同治。首先，调畅肝肺气机，柴胡、枳壳疏肝理气，桔梗、*芩，一宣一降使肺脏宣发肃降得宜；其次，调节肝肺气血，以白茅根、芦根以清热生津、凉血利尿，并以炙杷叶、桑皮甘寒清泻肺热；佐以辛夷、白芷宣通鼻窍、宣肺气，以射干、浙贝母加强清热利咽之功且化痰散结。临床当中唐老师多用柴胡枳桔汤加减治疗肝胆热盛的咳嗽，临床效果显著。
患儿男性，10岁，就诊于年4月16日因“咳嗽3日”。患儿3日来无明显诱因出现咳嗽，无痰，咳声清脆，咽痒咳嗽，偶有咳嗽，鼻塞，鼻息热轻，大便每日1次，不干。患儿系过敏体质。查体：扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音清，舌红苔白，脉弦滑。西医诊断：上呼吸道感染，中医诊断：咳嗽病-火热袭肺证。方药如下：金银花9g，连翘9g，桔梗10g，甘草9g，*芩15g，瓜蒌皮20g，浙贝母10g，生蛤壳15g，炙枇杷叶10g，芦根18g，白茅根15g，桑皮18g，7剂，服用7日后患者诸症消失，病愈。
按语：患者上呼吸道感染的症状为喉源性咳嗽，是临床常见的病症，主要表现为反复发作咳嗽，咳嗽以呛咳、阵咳、干咳为特点，咽干喉痒，重症时候伴有胸闷气逆，或咳剧干呕。喉为肺系是呼吸门户和发音器官，肺的经脉过喉；而咽为胃系所属，与胃相通，是水谷之道，若胃腑郁热则会出现咽部红肿痛的病理表现。加之小儿脏腑娇嫩、形气未充，更易造成肺胃积热，正如中医古籍《丹溪心法》云“干咳，难治，此系火郁之证，乃痰瘀其中”。火热袭肺，肺失宣降，故患者咳嗽无咯痰，咽痒咳嗽，咳声清脆。治疗予金银花、连翘、桔梗、甘草清热解*利咽；胃为多气多血之腑，予瓜蒌皮、*芩、浙贝母、生蛤壳以清气分热；咽需要液养，喉需要津润，故予枇杷叶、芦根以清胃热生津；予白茅根利尿为给邪出路。
4小结4.1小儿急性咳嗽诊疗特色
唐方教授通过四诊合参、脏腑辨证，并结合小儿生理病理特点及临床经验，对小儿急性咳嗽进行辨证施治并取得了显著的疗效。因咳嗽病程不同，病邪部位有异，辨证论治之法亦论不同。如初起之咳嗽，病邪多轻浅，随邪气所在部位就近祛之。根据小儿感邪之不同，体质之差异，在以肺肝胃三脏为主的脏腑辨证的基础上，结合疾病发生的部位不同及其他兼证，临床采方用药也有所区别。肺胃热盛证多发生在咽喉部位，临床主要表现为咽痒咳嗽，予银翘散加减治疗；发生在咽喉以下，气管及支气管多予三拗汤合并小陷汤加减治疗；发生在咽喉以下肝胃肺郁热多采用加减柴芩枳桔汤加减。水液代谢痰浊、痰多喘息，重者可予三子养亲汤，而痰多无喘息可予千金苇茎汤加减；咳嗽痰*，可予小陷胸汤加减；咳嗽之外兼有鼻塞、鼻流浊涕，喷嚏等风热表证之时，辛夷、苍耳子等药以疏散表邪，宣通鼻窍。
4.2临床用药加减依据
因肺主宣发肃降，故临床多予炙麻*、桔梗开宣肺气；予桑皮、葶苈子降气止咳；舌苔厚者用清半夏以化痰，舌苔薄白则用浙贝母。《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”，且小儿生理特点为“脾常不足”，故而过量进食之后，损伤脾胃，使得原本奉养周身的水谷精气，变生邪热，循经上蒸于肺，肺气失于肃降，气逆于上而作咳嗽，造成肺胃热盛同病，且胃多气多血之腑，故予红景天、地龙、丹皮活血凉血清热。小儿肝常有余，足厥阴肝经分支贯膈上注于肺，肝胆互为表里。而足少阳胆经下胸中贯膈，上述诸经发病，皆可气逆犯肺而为咳嗽，此证实乃肝胆热咳嗽。因肝藏血，肝热明显病在血分的，重的爆咳可用羚羊粉清热镇咳，予青黛、生蛤壳清肝热化痰；肝主疏泻，予柴胡、枳壳疏肝理气。咳嗽伴有口气臭秽、手足心发热者，考虑胃肠积热，又因肺与大肠相表里，肺热移肠的便秘者，多予炒莱菔子行气化痰通便消食，且依据患儿大便情况嘱家属酌情使用剂量如大便软了减至半量，大便出现腹泻即停用；平素大便干燥明显者，顾及小儿脾常虚，临床宜慎用生大*，恐其苦寒伤胃，予熟大*后下清热通便；对于临床上表现为大便干燥，小便不利的患者予鱼腥草利尿通便。
唐方教授在治疗小儿急性咳嗽时提出因咳嗽一般病程较短、发病原因单一、小儿对药物的反应较成人敏感，故立方遣药注重“清轻”二字，即用药不宜过多、过杂，力求因势利导，驱邪安正。故而在临床上药味少而精、药量轻投，一般12味，多至15味即可，往往效如桴鼓。
作者简介:张桐茂(-),男,博士,主治医师,第六批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人,研究方向为中医呼吸系统疾病。
基金项目:天津市卫生和计划生育委员会中医中西医结合科研课题课题（）。
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