处方点评时发现这样1张处方，引起了药师的兴趣。
看见这样的处方，我脑海里出现一系列问题：
·急性支气管炎需要使用抗菌药物吗？
·依巴斯汀、西替利嗪这2个抗组胺药是同一类药物吗？
·急性支气管炎需要用依巴斯汀或西替利嗪吗？联用合理吗？
·什么是呼出气NO检查？
下面我们来一一解答这些问题。
急性支气管炎需要使用抗菌药物吗？
急性气管-支气管炎是由感染、物理、化学刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症，常发生于寒冷季节或气温突然变冷时，可以是病*和细菌直接感染所致，多由流感病*、呼吸道合胞病*和副流感病*、鼻病*等引起，细菌、支原体和衣原体引起者少见[1]。
《抗菌药物临床应用指导原则(版》[2]规定，急性气管-支气管炎以病*感染多见，多数病例为自限性，以对症治疗为主，不应常规使用抗菌药物。
国内指南[1,3]也不推荐对无肺炎的急性单纯性气管-支气管炎进行常规抗菌药物治疗，认为对存在过去一年曾住院治疗、口服皮质类固醇、糖尿病或充血性心力衰竭其中一项且年龄≥80岁的患者，或者存在两项且年龄≥65岁的患者，可酌情使用抗菌药物，阿莫西林、头孢呋辛为首选，左氧氟沙星为备选。
依巴斯汀、西替利嗪是同一类抗组胺药吗?
依巴斯汀、西替利嗪都是组胺H1受体拮抗药，按照其化学结构分类，依巴斯汀属于哌啶类，西替利嗪属于哌嗪类[4]。
根据药物对中枢神经系统的影响，可将H1受体拮抗剂大致分为[5]：
①第一代H1受体拮抗剂：也称传统抗组胺药或镇静抗组胺药，中枢镇静作用显著，代表性的药物有：氯苯那敏、苯海拉明、异丙嗪、曲吡那敏、多塞平等。
②第二代H1受体拮抗剂：也称非镇静抗组胺药，中枢镇静作用较第一代产品明显减弱，代表性的药物有：氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀等。
按照以上分类，依巴斯汀、西替利嗪同属于第二代组胺H1受体拮抗药。
急性支气管炎需要用依巴斯汀或西替利嗪吗？联用合理吗？
我们知道，组胺H1受体拮抗剂主要用于防治各种过敏性疾病，主要为I型变态反应（速发型过敏反应），对各种过敏性皮肤疾患疗效佳，那么这类药物在急性支气管炎的治疗中是否有应用？
答案是有的。
组胺激动平滑肌细胞H1受体，使支气管平滑肌收缩，引起呼吸困难，H1受体拮抗剂可对抗组胺引起的支气管平滑肌收缩作用[6]。根据国内指南[1,3]，对于急性支气管炎引起的支气管痉挛，可给予解痉平喘和抗过敏治疗，如氨茶碱、沙丁胺醇和马来酸氯苯那敏等。
但没有任何权威资料明确提及依巴斯汀、西替利嗪在急性支气管炎中的应用，更是没有推荐两种组胺H1受体拮抗剂联合用于急性支气管炎的治疗。
什么是呼出气NO检测？
NO是机体产生的一种生物调节因子，NO在气道的生理作用包括神经传递、扩张血管、舒张气道和调节炎性介质等[7]。
气道表面多种固有细胞和炎症细胞可在一氧化氮合酶（NOS）氧化作用下产生NO。在长期慢性炎症和炎症因子的刺激下，上皮细胞来源的诱导性NOS活性增高，从而导致呼出气中监测到的NO（即FeNO）水平明显增高[8]。
近年来，FeNO作为评估气道疾病的标志物，因其非侵入性，简便易得，可直接反应气道的炎症，在临床上得到了广泛应用。我国诊疗指南[9,10]将FeNO测定作为咳嗽变异性哮喘（CVA）和嗜酸细胞性支气管炎（NAEB）的辅助检查，欧美最新颁布的指南[11-13]则推荐FeNO作为CVA与NAEB的首选检查。虽然研究报道的FeNO诊断切点不同，但都在25~50ppb的范围内，临床实践大都采用25ppb作为切点。
随着数学模型的发展，研究者们得以区分周围气道（肺泡）和中央气道的NO量。许多研究发现FeNO升高与大气道炎症相关，而肺泡NO（小气道NO，CaNO）升高与小气道炎症关联[14]，因此CaNO可以帮助解决因FeNO不高导致的对哮喘和咳嗽变异性哮喘的漏诊误诊问题。
小结急性支气管炎一般不常规使用抗细菌的药物，一般对症治疗；早期可能会用抗组胺药/减充血剂复方制剂控制类似于感冒的症状，但依巴斯汀和西替利嗪联合用于治疗急性支气管炎没有确凿的证据。因此，这张处方我们临床药师判定为不合理处方，上报给质控科，并计划通过前置审方系统进行拦截。
参考文献：
[1] 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.急性气管-支气管炎基层诊疗指南(年)[J].中华全科医师杂志,,18(4):-.
[2] 抗菌药物临床应用指导原则修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则[M].版.北京:人民卫生出版社,.
[3] 中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,等.急性气管-支气管炎基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,,19(10):-.
[4] 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].第17版.北京:人民卫生出版社,:-.
[5] 张罗,韩德民,顾之燕.抗组胺药物H1受体拮抗剂的临床药理学(一):组胺、组胺受体和抗组胺药物[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,,01:61-64.
[6] 杨宝峰,陈建国.药理学[M].第9版.北京:人民卫生出版社,:-.
[7] 中国医师协会呼吸医师分会.无创气道炎症评估支气管哮喘的临床应用中国专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,,38(5):-.
[8] 汪彦奇,孔晓梅.呼出气一氧化氮在咳嗽变异性哮喘中的应用价值[J].国际呼吸杂志,,():-.
[9] 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.咳嗽基层诊疗指南(年)[J].中华全科医师杂志,,18(3):-.
[10] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南()[J].中华结核和呼吸杂志,6,39(5):-.
[11] AlynHM,EvaM,KristinaB,etal.ERSguidelinesonthediagnosisandtreatmentofchroniccoughinadultsandchildren[J].EurRespirJ,,55(1):.
[12] RichardSI,CynthiaLF,AnneBC,etal.Classifcationofcoughasasymptominadultsandmanagementalgorithms:chestguidelineandexpertpanelreport[J].Chest,:(1):-.
[13] KardosP,DinhQT,FuchsKH,etal.GermanRespiratorySocietyguidelinesfordiagnosisandtreatmentofadultssufferingfromacute,subacuteandchroniccough[J].RespirMed,,:.
[14] TsunahikoH,KazutoM,HisatoshiS,etal.RelationshipbetweenalveolarnitricoxideconcentrationinexhaledairandsmallairwayfunctioninCOPD[J].JournalofBreathResearch,3,7(4):.
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作者简医院药学部主管药师
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