在面对关节症状时，风湿科医生应该怎样合理的做出诊断？
首先，我们要区分儿童与成年人。因为儿童与成人，两者有着不一样的疾病谱。然后，我们根据累及关节的多寡，再区分单关节病变、多关节病变。
但必须指出，所有导致多关节病变的疾病都可以引起单关节症状。因为单关节症状可能只是多关节病变的一个经历过程。随着时间推移，这些单关节症状会逐渐演化为多关节病变。
本篇讨论单关节病变的病因与诊断思路。但是，切勿不追后续的多关节病变的讨论。否则你很可能把某些多关节疾病给误诊。
儿童与成人的疾病谱有较大差异，切勿混淆思路
解剖与诊断患者可能描述的是某单个关节的症状，但医生还需要更进一步做精确的解剖定位。比如，仔细区分源自关节，还是来自邻近软组织。
比如，膝关节痛，我们会仔细询问到底是属于哪个解剖区域：
膝前区：Osgood-Schlatter病、Hoffa脂肪垫综合征、皱襞综合征等
膝外侧：髂胫束综合征、外侧半月板退行性撕裂
膝内侧：内侧半月板退行性撕裂、隐神经卡压、鹅足滑囊病
膝后侧：腘肌肌腱病、腘窝(或Baker)囊肿、腘动脉瘤、腘动脉卡压
在不能精确定位时，或者说指向单纯的整个单关节，我们会考虑骨关节炎、化脓性关节炎、晶体性关节炎等。
除仔细的病史询问，医生也可以仔细的体检来做相对精确的解剖定位。
然而，必须警惕的是，由于体检时不可能做到只指向关节的某个精确部位，而不涉及其他部位。因此，体检时所谓的精确定位的可靠性是值得怀疑的。
在今天，风湿科医生可以借助骨骼肌肉超声来做更好的精确解剖定位。不过需要我们有相关的培训。否则很可能带来更多的麻烦。
除了上面提到的膝关节区域，在肩关节、肘关节、踝关节等大关节都存在需要做精细解剖定位。
那么，像掌指关节等小关节就不需要吗？并非如此。只是相对而言，小关节的精细定位比较一目了然，我们很容易就想到可能的病理定位。
关节病变诊断时需要做精细解剖定位
诱因与报警症状单关节病变切勿疏漏外伤可能。尤其面对年长者、沟通障碍者。
除此外，我们还需要根据诱因寻找可能病因。比如，酗酒者可能指向痛风；全身发热可能是化脓性关节病、痛风、血液系恶性病变。
当单个关节肿胀突出、疼痛严重时，更积极的关节液评估是必要的。此时可能还需要在未明确诊断前，给与经验性抗菌治疗。而不是等待病原学证据。
如此时，关节液是血性的，要小心血友病、CPPD、以及穿刺不当。
如此时，有烧灼痛、麻木或感觉异常可能提示急性脊髓病、神经根病、外周神经嵌压、或其他神经病变。
尤其强调，切勿漏诊白血病等血液系恶性病变。
白血病在早期可能表现为单关节炎
常见的单关节炎病因不讨论多关节病变的病因的前提下，如下是常见的单关节炎病因：
感染性
晶体性
全身性疾病
肿瘤
隐匿外伤所致
感染性疾病里，我们很容易漏诊播散性淋球菌感染(disseminatedgonococcalinfection,DGI)、莱姆病。其他病原体相对不易漏诊。（参考《淋病的风湿病学问题》、《小虫子，大祸害：不可忽视的莱姆病》）
晶体性关节病里，我们常常想到痛风；但却往往忽视二水焦磷酸钙(calciumpyrophosphatedihydrate,CPPD)晶体沉积症、碱性磷酸钙结晶病。（参考《要警惕风湿病里的模拟大师---假性痛风》）
全身性疾病里常常可以想到脊柱关节炎、结节病。但却容易忽视类风湿关节炎极早期、白血病等。
诊断隐匿外伤是比较困难的。这是患者常常忽视的情况，包括植物刺所致滑膜炎（比如，玫瑰刺）。如没有问到病史，其他检查检验很难给出提示，误诊就在所难免了。
（未完待续）
补充阅读
1，《合格医生、优秀医生、卓越医生，他们有什么区别？（上）》
2，《生命里的第一次高热----幼儿急疹》
3，《说完肺炎，说说支气管炎（1）----儿童毛细支气管炎》
……
参考资料：1，《FiresteinKelley’sTextbookofRheumatology》（第11版）,2，《Rheumatology》（第7版）3，Uptodate临床顾问预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇