我常常听到很多妈妈抱怨：“欧阳医生，我宝宝咳嗽已经快一个月了，吃了很多咳嗽药，也做了很长时间的雾化，还吃了抗生素，就是不见好，不知道怎么回事？要不要紧啊？会不会是肺炎？要不要拍胸片？需不需要输液啊？”
透过这些询问，我可以明显地感觉到家长的焦虑、不安、以及无助感。看着她们期盼的目光，我想我作为一名儿科医生，有责任也有义务给这些家长作科普，缓解她们的焦虑，以及如何正确处理咳嗽，特别是一些慢性咳嗽的处理。
在这篇科普文章里，我会先谈一谈一般咳嗽的概念和处理方法（上半部分），接下来我会着重讲一下有关慢性咳嗽的概念和处理方法（下半部分）。
（呼吸道的结构，图片来源于ADAM）
咳嗽概述
咳嗽是呼吸道最常见的症状之一，是身体清除呼吸道内分泌物或异物的保护性呼吸反射动作，表现为干咳无痰或湿咳有痰。通常按病程可以将咳嗽分为急性（咳嗽在2周以内）、亚急性（咳嗽在2-4周）和慢性咳嗽（咳嗽持续4周或以上）。
咳嗽的原因
咳嗽常见的原因包括以下几点：
呼吸道感染：包括各种病原体感染引起的咳嗽，最常见的是病*引起的咳嗽。
鼻后滴综合征：从鼻后反流的分泌物的刺激引起的咳嗽。
过敏反应：包括对花粉、尘螨、动物皮屑或食物的过敏反应引起的咳嗽。
胃食管返流：主要是胃酸反流到食管引起咳嗽（相对少见）。
药物反应：有些药物可诱发咳嗽发作，比如心得安。
习惯性咳嗽：这种咳嗽没有潜在的病因，可能是习惯性导致咳嗽（有时候可引起慢性咳嗽）。
咳嗽的发病机理
咳嗽是由于来自于口、耳、鼻、咽喉、支气管、胸膜等感受区的刺激传入延髓咳嗽中枢，导致延髓咳嗽中枢受刺激所引起。该中枢将冲动传向运动神经和脊髓神经，分别引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的运动来完成咳嗽的过程。
咳嗽的类型
咳嗽分为生理性咳嗽和病理性咳嗽：
生理性咳嗽：这种咳嗽不是因为疾病所致，通常来说这种咳嗽对身体有益，主要是将进入气管的异物或尘粒咳出体外。刺激性烟雾引起的咳嗽就是最好的例子。当外界环境中存在烟雾时，从鼻孔吸进的尘埃，首先由鼻毛负责拦截，有些较小的尘埃粒子仍能通过鼻毛的阻拦进入气管，被黏液薄膜吸住，最后就产生了大量的痰液。痰逐渐增多就会刺激到咽喉导致咳嗽，最后排除这些有害刺激。
病理性咳嗽：
刺激性呛咳：多见于支气管内异物，在小儿异物吸入时常见。
咳嗽伴发烧：常见于上呼吸道感染、支气管炎、或者肺炎等等。
咳嗽伴呕吐：多见于百日咳，在小儿中较为常见。
咳嗽伴呼吸困难：需要考虑伴有心力衰竭的可能性。
咳嗽伴痰中带血：多见于肺结核、支气管扩张等等。
慢性的长期咳嗽：则多见于慢性支气管炎、肺结核等。
咳嗽的好处和坏处
咳嗽还有好处？第一次听说。是的，咳嗽对身体也有好处的。咳嗽是机体的一种保护性反射，对于肃清呼吸道分泌物和无害因子有积极作用，所以，咳嗽是呼吸道的一种重要防御机制。
咳嗽本身并没有什么危害，但是咳嗽剧烈的话会影响到日常生活，影响到工作、饮食、睡眠等各方面。所以如果出现咳嗽，特别是慢性咳嗽，需要查找咳嗽的原因，以便正确地治疗。
咳嗽的临床表现
因为原发疾病不同，咳嗽表现也有差异。可伴有发热、咳痰、咯血、打喷嚏、流涕、气促等。
咳嗽的检查
由于咳嗽本身不是一种疾病，它只是许多疾病的一种共同症状。所以确诊疾病时必须详细询问病史、全面查体、做胸部X线或CT，有时候还需要做一些特殊检查，比如肺功能、纤维支气管镜检查等等以明确诊断。
（X光胸片显示“支气管外周增厚征”，图片来自UpToDate）
咳嗽药的主要分类
止咳药，主要是包括以下几种：
●镇咳药：镇咳药包括中枢性镇咳药、外周性镇咳药、复方制剂这三类。中枢性镇咳药包括右美沙芬和可待因。外周性镇咳药常用药物有那可丁。复方制剂常用药物有复方甲氧那明。镇咳药一般用于刺激性干咳的病人。可待因一般用于肿瘤晚期病人的顽固性咳嗽。
●祛痰药/化痰药:物种类比较多，比如西药有富露施、沐舒坦、易坦静等等。中药有复方甘草合剂等。需要说明的是，咳嗽要尽可能的明确它的病因，才能对症处理。
●鼻减充血剂：鼻减充血剂用于缓解鼻塞症状，在鼻腔内局部应用。可以缓解因为鼻塞或鼻涕倒流引起的咳嗽。这类药物主要是结合鼻粘膜血管壁的肾上腺能受体，减轻鼻粘膜肿胀。常用药物为0.5%的麻*素和羟甲唑啉。理论上减充血剂的使用不能超过7天，否则会引起反跳性血管扩张，使鼻塞症状再次出现甚至加重。
●抗组胺药:也就是抗过敏药。抗过敏药能缓解或消除过敏反应症状，防止过敏性疾病。抗组胺类抗过敏药物分为第一代抗组胺药物、第二代抗组胺药物和第三代抗组胺药物。第一代抗组胺药物包括苯海拉明、扑尔敏等等；第二代抗组胺药包括盐酸西替利嗪和氯雷他定等；第三代抗组胺药物包括左旋西替利嗪、地氯雷他定等。可用于治疗各类过敏引起的咳嗽。
常用儿童呼吸道用药
沐舒坦：用于痰液粘稠而不易咳出者（症状轻微时不用，症状加重严重影响饮食和夜间睡眠时使用）。
易坦静：用于痰液粘稠、排痰困难、喘息者（症状轻微不用，咳嗽严重影响饮食和夜间睡眠时使用）。
富露施：治疗浓稠的分泌物过多的呼吸道疾病，特别是慢支（咳嗽严重影响饮食和夜间睡眠时使用）。
美普清：适用于支气管哮喘、喘息性支气管炎、伴有支气管反应性增高的急性支气管炎和慢阻肺疾病。
雾化止喘药：对喘憋严重者，可雾化吸入万托林（或者特布他林）、爱全乐、布地奈德。
抗过敏药：盐酸西替利嗪和氯雷他定，用于过敏引起的急性支气管炎，可缓解支气管炎症性分泌和支气管痉挛。
咳嗽处理的常见误区
●咳嗽早期就用药：我们知道咳嗽和咳痰都是人体的一种防御性反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。如果一咳嗽就用镇咳药，就会将痰留在呼吸道内，不利于清除呼吸道分泌物和有害因子。所以，咳嗽早期不要轻易使用咳嗽药。
●盲目使用止咳药：美国儿科学会不建议6岁以下的孩子使用非处方的或处方的镇咳药、祛痰药、化痰药、或抗组胺药，因为这些药有很多副作用。当然，如果咳嗽严重地影响了宝宝的饮食和睡眠、或者宝宝咳嗽得非常难受，也可以短暂地使用上述止咳药，缓解宝宝的症状。
●滥用中枢性镇咳药：如果不分青红皂白，只要咳嗽就用中枢性镇咳药，如复方可待因，虽然镇咳效果好，但长期使用容易成瘾，对药物产生依赖，停药后会出现恶心、呕吐、和烦躁不安等症状。因此，千万不能滥用中枢性镇咳药。
●联合使用止咳药：不同的感冒咳嗽药商品名不同，但是很多成分是相同的，比如都含有右美沙芬成分，如果联合使用止咳药，有可能出现右美沙芬摄入量超过安全范围造成*副作用。所以，不要联合使用止咳药。
●滥用抗生素：咳嗽最常见于急性上呼吸道感染，绝大部分是病*感染引起的，而不是细菌感染引起的。抗生素主要是治疗细菌感染，对病*感染治疗无效。如果每次咳嗽都滥用抗生素治疗，不但不能改善咳嗽，反而会导致细菌对抗生素产生耐药性，当真的发生细菌感染时，再用抗生素治疗就不管用了。
家庭护理指导
●注意休息和充足的睡眠；
●注意多饮水以保持水分充足；
●保持房间定时通风透气；
●尽量避免孩子吸二手烟；
●给孩子多拍背以促进痰液排出；
●如果房间干燥，可用空气加湿器，起到湿化气道的作用以缓解症状。
咳嗽的正确处理
●感冒引起的咳嗽，对家长的宣传教育非常重要，要跟家长讲明感冒引起咳嗽的病程长短、需要随访的指针、非处方和处方止咳药的危害性，以及可以使用非药物性的止咳措施对症处理。
●一般情况下不建议6岁以下的孩子使用非处方或处方的镇咳药、祛痰药、化痰药、或抗组胺药，因为这些药有很多副作用。当然，如果咳嗽严重地影响了宝宝的饮食和睡眠、或者宝宝咳嗽得非常难受，也可以短暂地使用上述止咳药，缓解宝宝的症状。
●感冒引起的咳嗽可以多喝水、喝一些暖和的液体（比如鸡汤等）；可以使用止咳的含片或硬糖（只能用于没有吸入危险的大孩子）。
●咳嗽时最好用纸巾或者衣袖捂住嘴巴，避免咳在手上，咳嗽时用过的纸巾需要丢到垃圾桶里。
●对于咳嗽特别剧烈的以至于严重影响孩子的休息和睡眠的：对干咳可单用镇咳药，但尽量避免使用中枢性镇咳药；对痰液较多的咳嗽应以祛痰药为主，不宜单纯使用镇咳药，以利于痰液排出。对痰液特别多的湿性咳嗽，应该慎重给药，以免痰液排出受阻而滞留于呼吸道内或加重感染。
●过敏性鼻炎或鼻窦炎引起的鼻后滴漏引起的咳嗽，咳嗽特别剧烈的以至于严重影响孩子的休息和睡眠的，可以使用缩血管剂或皮质激素滴鼻，另外可以使用抗组胺药。
●感冒后咳嗽，通常能够自行缓解，不需要用止咳药，也不需要用抗生素治疗，因为感冒后咳嗽通常是病*感染，抗生素治疗无效。通常这类咳嗽也不需要输液。
●对于一些咳嗽时间比较长的咳嗽（2周以上），或者除了咳嗽还有其他症状的（比如发热、呕吐、头痛等），需要及时看医生。
何时看医生
●孩子呼吸时有喘音，或出现像犬吠般的咳嗽声；
●孩子咳嗽加重，夜间咳嗽常把自己咳醒；
●咳嗽超过2个星期；
●咳嗽严重导致呕吐；
●咳嗽期间烧退24小时后又发烧；
●咳嗽期间发烧超过3天；
●孩子呼吸短促、嘴唇或指甲变青紫、出现缺氧症状；
●孩子被异物呛住。
参考文献
1.DianeEPappas.The