伪膜性喉气管支气管炎是一种罕见，但可能危及生命的儿童呼吸道阻塞的感染性原因。这种情况下的致病微生物通常被认为是呼吸道病*和细菌混合感染。本案例报道了一例由mNGS鉴定诊断为由人类博卡病*1型和肺炎支原体引起的伪膜性喉气管支气管炎。提醒临床医生应该意识到人类博卡病*1型和肺炎支原体在伪膜性喉气管支气管炎中的潜在作用，以便准确诊断和及时应用抗生素，从而降低死亡率和发病率。
案例详情
主诉：年5月23日，收治1例2岁女性患者，出现咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难等症状，持续10天。
患者先前身体健康，既往病史及家族史均无异常。发热发生在症状出现之初。超敏C反应蛋白最高水平为48.71mg/L，外周血细胞计数均在正常范围。胸片显示无明显异常(图1)。
年5月17日至5月22日，医院接受头孢曲松、甲泼尼龙、布地奈德雾化吸入治疗；然而，咳嗽、声音嘶哑和呼吸困难没有明显改善，后转入本院。
入院时，患者病情稳定，发烧38.2°C，血压95/65mmHg，心率次/min。呼吸频率是42次/min，而且还在增加。体格检查发现胸骨上窝和锁骨上窝凹陷，扁桃体轻度增大。肺部未见明显的干性或湿性啰音。对心血管、腹部和神经系统的检查并不显著。实验室检查显示白细胞增加19.06×个/L，中性粒细胞占56.4%，超敏C反应蛋白水平为13.85mg/L。CT显示右肺中叶支气管起始段几乎完全阻塞，伴有支气管内低密度阴影并肺不张(图1B、C、D)。推定诊断为急性喉炎、Ⅱ度喉梗阻、肺炎和呼吸道有异物。患者接受阿奇霉素、甲泼尼龙、布地奈德雾化吸入和氧气吸入治疗。
图1胸片和CT。(A)医院胸片未见明显异常。(B)右肺中叶支气管起始段被支气管内低密度阴影几乎完全阻塞。(C)右肺中叶支气管明显狭窄。(D)右肺中叶支气管梗阻致右肺中叶不张。(E)右肺下野阴影，右心缘模糊。
转入儿童呼吸病房后，检查显示降钙素原水平为0.ng/mL。免疫荧光法检测痰标本中腺病*、呼吸道合胞病*、甲型和乙型流感病*、副流感病*1、2、3型均为阴性。此外，痰细菌培养为阴性。患者的肺炎支原体IgM抗体检测呈阳性。给予阿奇霉素、头孢曲松、甲泼尼龙、布地奈德雾化吸入、氨溴索持续治疗3天。在此期间，病人的声音嘶哑和呼吸短促略有改善。
入院后第4天，纤维支气管镜检查发现喉部水肿、气管假膜形成、右主支气管溃疡、气管化脓性改变，主要位于右肺中叶。病理显示粘膜慢性炎症，局部纤维素性渗出，急、慢性炎症细胞广泛浸润，病灶覆盖鳞状上皮(图2A、B、C)；支气管肺泡灌洗液(BALF)中检测到肺炎支原体DNA。回顾了有关伪膜性支气管炎治疗的相关文献，并考虑了病*和细菌联合感染的可能性。应用头孢曲松作为抗感染治疗，5天后停用阿奇霉素和甲泼尼龙。
图2假膜的支气管镜和HE染色。(A)入院后第4天气管内假膜。(B)入院后第4天右侧主支气管溃疡。(C)入院后第4天:粘膜慢性炎症，局部纤维素渗出并有急、慢性炎症细胞浸润，灶性区域覆盖鳞状上皮。可见广泛坏死组织伴中性粒细胞浸润和细菌过度生长。(D)入院后第11天气管内假膜。(E)入院后第11天:黏膜慢性炎症，鳞状上皮下肉芽组织增生，充血、出血，炎性细胞浸润，表面有纤维素渗出。(F)气管假膜在入院后18天明显减少。
之后用mNGS对BALF进行病原菌分析，发现肺炎支原体和博卡病*1型的序列数目分别为1,和56。使用3个疗程的阿奇霉素进行抗感染治疗。
入院11天后再次使用支气管镜(图2D，E)清除气道分泌物。胸部X线片显示肺吸收，并有片状阴影(图1E)。
入院后第18天，进行第三次支气管镜检查，气管假膜明显减少(图2F)。
这名儿童在入院后第21天出院，偶尔咳嗽，没有声音嘶哑或呼吸困难。此病例的时间线如图3所示。在6个月的随访中，孩子没有异常的呼吸体征。
图3病例时间表，包括临床表现、检查和治疗。
讨论
影像检查通常有助于鉴别伪膜性喉气管支气管炎。典型的X光片显示气管边缘不规则，气管柱模糊，提示假膜脱离。右肺中叶肺不张合并支气管狭窄和闭塞，结合本例胸部CT上的低密度阴影，可能提示假膜脱离和阻塞。
支气管镜检查是诊断伪膜性喉气管支气管炎的金标准，可发现气管溃疡和伪膜的形成，粘液脓性渗出，以及粘膜脱落。对于气道稳定的患者，临床医生应及时进行喉镜或支气管镜检查。喉镜可以观察声门区或声门下区是否有粘液脓性分泌物。在我们的病例中，使用支气管镜观察气管和支气管内假膜的形成、脱落和溃疡。
革兰氏染色、细菌培养、病*核酸检测和病*培养有助于鉴别病原体和指导药物治疗。伪膜性喉气管支气管炎的主要病原菌有金*色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、α溶血性链球菌和化脓性链球菌。专家普遍认为伪膜性喉气管支气管炎是病*和细菌感染的结合，最常见的病*包括流感、副流感、呼吸道合胞病*和人类偏肺病*。曲霉菌感染是成人假膜性喉气管支气管炎的常见原因。
在本病例中，用mNGS检测肺炎支原体和人类博卡病*1型。这是首例肺炎支原体和博卡病*混合感染引起伪膜性喉气管支气管炎的病例。患者最初可能感染了人类博卡病*，随后在气道受损后合并感染肺炎支原体。因此，肺炎支原体应被认为是伪膜性喉气管支气管炎患者的致病菌。
伪膜性喉气管支气管炎在儿童中很少见，其临床表现可能不典型。对于原因不明的声音嘶哑和严重呼吸困难、糖皮质激素和肾上腺素治疗无效的儿童，应考虑将伪膜性喉气管支气管炎作为鉴别诊断。应及早进行支气管镜检查，以确认伪膜性喉气管支气管炎的诊断，并清除任何气道阻塞。虽然细菌可能是主要病原体，但肺炎支原体和病*合并感染也应考虑提供有效的治疗。
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