患者张某，女，73岁，因心慌7天，腹痛2天于年12月27日入院。患者7天前无明显诱因出现心慌，呈阵发性，伴憋喘感，就诊于当地诊所行输液治疗，症状轻度好转，2天前无明显诱因出现腹痛，为剑下阵发性绞痛，伴腹胀、发热、畏寒、寒战，以腹痛原因待查收入普外科。患者既往有房颤7年，未规律服用药物治疗。平素冬季易出现气喘症状，伴有咳嗽、咳痰，持续时间大于3个月；高血压15年，服用降压药物。
12月28日完善腹部CT显示阑尾炎改变，伴周围淋巴结增大，肝周积液。心脏彩超显示：左房46mm，右室29mm，左室48mm，射血分数52%，左房、右心增大，三尖瓣中重度返流，肺动脉高压。给予抗感染、补液、抑酸、稳定心律、抗凝、降肺动脉压等治疗。于12月29日行阑尾切除术，术后加强刀口换药，腹腔积液引流，一般情况稳定后于年1月3日转出至心内科。给予抗感染、止咳、化痰、平喘、抗凝、改善循环等对症治疗，患者间断出现胸闷、气喘、排痰困难，给予拍背、祛痰雾化等治疗后症状可缓解，血氧饱和度可维持在92%～94%，1月6日患者气喘较前明显加重，伴端坐位呼吸，口唇紫绀，血氧饱和度为80%（鼻导管吸氧），心电监护示房颤心律，心率次/分，血压/mmHg，皮肤末梢温暖。
请值班医师查看患者，听诊双肺可及干啰音及少量湿性啰音，完善心脏彩超，较前变化不明显。考虑慢性支气管炎急性加重导致气道痉挛，给予二羟丙茶碱0.25g入管，异丙托溴铵、特布他林、布地奈德持续雾化。患者气喘仍未好转，给予无创机械通气治疗，NIV模式，PS15cmH?O，PEEP5cmH?O，同时加强气道湿化。患者血氧饱和度可上升至90%，气喘较前减轻。
1小时候后巡视病房，家属诉患者撤掉呼吸机翻身拍背时，自口腔内咳出一粒胶囊，症状明显好转，脱机鼻导管吸氧，血氧饱和度可达94%。
案例分析：1、患者老年女性，既往有慢性支气管炎、房颤、高血压病史，本次因阑尾炎入院，相对于无基础疾病患者，手术风险较大，出现术后并发症风险也较大。
2、患者出现气喘，考虑与慢性支气管炎急性发作有关。慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症。临床以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。需要进一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。其病因可见于：吸烟、职业粉尘和化学刺激、空气污染、感染、其它因素如免疫功能紊乱、气道高反应性、环境因素。患者可表现为咳嗽、咳痰、喘息。X线检查可见肺纹理增粗，呼吸功能测试显示使用支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积和用力肺活量比值小于0.7。治疗方法包括控制感染、镇咳、祛痰、平喘。
3、与常见慢支急性发作患者不同，该患者气喘诱因为口服药物，且没有明显咳嗽、咳痰症状，以气促为主要表现，患者一般状态较差，沟通存在一定障碍，很难发现服药后症状加重这一特点，容易出现漏诊、误诊，如处理不当有可能出现气道梗阻等严重并发症。
4、导致进食呛咳、吞咽困难的原因包括急慢性咽喉部炎症，咽喉部创伤、手术、脑血管疾病导致咽喉部神经支配异常，进食时注意力不集中、体位摆放不当、卧床等。一方面进食呛咳可导致食物进入气管，造成吸入性肺炎；另一方面食物残留于咽部，造成患者不适感，食物残留时间较长滋生大量细菌，导致局部炎症，同时咽喉部异物还有可能导致气道痉挛，诱发哮喘，慢性支气管炎肺炎急性加重。异物如进入气道，可导致患者频繁咳嗽，胸痛，呼吸困难，由于气道内可分泌大量粘液，外加气道平滑肌的痉挛，会将异物挤碎，最终进入小气道。如异物残留于咽喉部，会导致患者喉部不适感，反复做吞咽动作，由于异物残留于喉部隐窝或会厌后方，不会受到明显挤压，异物排出后一般较完整，结合患者临床表现，考虑异物存在于咽喉部。
梨状隐窝，会厌谷解剖，正常吞咽示意图
吞咽动态示意图
（1）食团在口腔内磨碎、混匀，会厌上抬气道开口与食管开口同时开放
（2）食团接近喉部，会厌下降，封闭气道开口
（3）食团进入食道。
5、咽喉部异物常见残留位置为梨状隐窝和会厌谷。
应对策略：1、老年、卧床、有基础疾病患者口服药物要加强看护，如呛咳较严重的患者可考虑置入胃管；
2、较大的药片或胶囊可考虑碾碎，加水稀释后分多次送服；
3、指导吞咽困难患者吞咽技巧：当咽部已有食物残留时，如继续进食则残留积累较多，容易引起误咽，每次进食吞咽后应反复做几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食，也可每次进食后饮少量水，既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的。
4、加强陪人的护理宣教，患者如进食呛咳后,可嘱患者半卧位，身体偏向一侧，反复扣背，促使异物咳出；
5、如患者反复呛咳、呼吸困难，可考虑行喉镜或气管镜检查，如有异物可借助工具及时取出。
作者简介文章作者：王玉娟
作者单位：医院
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