作者：中国医院
小儿呼吸内科尚云晓支气管哮喘（以下简称哮喘）是儿童期最常见的慢性呼吸系统疾病，其中有调查显示，在儿童哮喘中有60%~80%为过敏性哮喘。我国儿童哮喘患病率的持续增高，已经引起儿科医务工作者、卫生主管部门及广大家长们的高度重视。儿童哮喘的诊断贵在早期。由于儿童期哮喘的治疗和预防均有其特殊性，因此只有早期诊断才能得到早期的规范治疗，才能在儿童期达到完全控制。
5岁以下儿童哮喘诊断困难的原因
对于5岁以上哮喘儿童，当病史、症状及体征已很典型时，依据诊断标准及肺功能等相关检查，确定诊断并不难，但对于5岁以下儿童哮喘则确诊较为困难。我国儿童哮喘的流行病学调查显示，80%以上的儿童哮喘在5岁以下首次出现喘息症状，这也是儿童哮喘难以早期确诊的年龄因素。
5岁以下儿童哮喘诊断困难的原因主要在于以下几个方面：
（1）诊断主要依赖于病史、症状及体征，没有较特异的辅助检查。（2）能引起喘息症状的病*感染在该年龄段较为多见，尤其是以呼吸道合胞病*、鼻病*等最为常见，病*感染所导致的喘息发作与哮喘难以鉴别，是病*引起的暂时性喘息还是哮喘尚需日后较长时间的跟踪随访才能最后定论，这无疑给早期诊断带来困难。（3）对哮喘诊断有一定帮助的辅助检查，如常规通气肺功能、气道激发试验、诱导痰液分析等，在婴幼儿期受到设备条件及配合的限制难以检测，缺乏诊断的客观证据。（4）先天性气道或血管等发育异常引起的喘息主要见于该年龄段儿童，需要鉴别除外。（5）支气管异物高发于3岁以下儿童，有时呛异物时没有被家长发现，异物所导致的咳嗽、喘息极易被误诊为哮喘。5项措施可提高5岁以下儿童哮喘的早期诊断
1.详细询问病史特征：病史特征对儿童哮喘的诊断尤为重要，要注意详细询问发病年龄、季节、诱因、症状、既往史及家族史等。
（1）发病年龄及季节：儿童哮喘的高发年龄为1~6岁，初次起病年龄多在3岁以下，学龄期后逐渐下降。发病季节以冬春季高发，其次为换季时节及秋季。（2）发病诱因：小儿哮喘尤其是婴幼儿哮喘的发病诱因主要是呼吸道感染，故容易误诊为各型呼吸道感染性疾病；剧烈运动、烟雾及异味刺激、过甜或过咸饮食、暴露于灰尘（螨、蟑螂）环境、冷空气等也是较常见的诱因。（3）发作症状：咳嗽、呼气性呼吸困难、喉部闻及“咝咝”的喘鸣声是其典型的临床表现，早期可伴有流泪及打喷嚏。上述症状可突然出现及迅速停止是本病区别于肺内其他炎症的重要特点。（4）既往及家族史：遗传倾向在哮喘患儿表现较为明显，起病越早，相关性越明显。婴幼儿湿疹、过敏性鼻炎及反复呼吸道感染是哮喘患儿常易并发的疾病，尤应引起医生的注意。2.注意不典型体征：典型的哮喘发作时体征是“在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长”。查体时双肺闻及确切的哮鸣音往往是医生疑似哮喘的最初线索，由此体征的提示并通过详细询问患儿的既往发作史、诱发因素、个人过敏史及家族史等，依据儿童的诊断标准则不难诊断。但是有些哮喘患儿来诊时哮鸣音听不到或不确切，而家长又没有主动提供既往喘息的病史，因此这类哮喘患儿极易被漏诊或误诊。重症哮喘时由于肺内通气不足，哮鸣音可减弱或消失；还有些轻度哮喘患儿，其肺内哮鸣音变化较快，可突然出现也可突然消失；还有些小婴幼儿其肺内哮鸣音容易受痰鸣音、干鸣音或水泡音等影响而掩盖，于查体时未能闻及，因此给该类患儿的早期正确诊断带来困难。哮喘急性发作时由于气道黏膜的通透性增强，炎性渗出增多，因此肺部听诊可以闻及“水泡音”。但是该“水泡音”的出现并非意味着是肺炎。由于“水泡音”的出现，特别是当其掩盖了哮鸣音时，常易误诊为肺炎。因此，对病史中疑似哮喘的患儿，要认真检查肺部体征，如果当时未闻及哮鸣音，勿轻易排除哮喘的诊断，要进行定期随访。
3.注意5岁以下儿童4种喘息类型的识别：
（1）早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在出生后3岁之内喘息逐渐消失。（2）早期起病的持续性喘息（指3岁前起病）：患儿主要表现为与急性呼吸道病*感染相关的反复喘息；2岁内儿童，主要与呼吸道合胞病*感染有关，2岁以上儿童，往往与其他病*感染有关；本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史；虽然在学龄前儿童喘息症状较为常见，但通常是暂时性的，约60%的喘息儿童在学龄期喘息停止。（3）迟发性喘息/哮喘：这些儿童有典型的特应症状，如哮喘家族史、湿疹、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、食物过敏等，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。（4）严重的间歇性喘息：该临床特点是喘息发作不频繁，在呼吸道疾病以外极少发作，但发作时病情严重，有过敏体质，包括湿疹、变应原致敏性和外周血嗜酸性粒细胞增多。鉴于严重哮喘在病理学上有其独有的特征，由此将其作为一个独特的临床表型而被考虑。作者认为，对有严重喘息的婴幼儿，要高度