“这个喘证呢，本来是好多疾病中间出现的一个证，如果单独来看喘的话，那也可以列为喘病。提起来喘病，古代中医有一句习语，叫‘内科不治喘，外科不治癣’治喘容易丢脸，那说明这个喘证特别难治。
喘证，喘即气喘、喘息，是因为久患肺系疾病或者其他疾病的影响，导致了肺气上逆，肃降无权，以致气短、喘促、呼吸困难、张口抬肩、不能平卧，甚至于唇甲青紫为特征这一系列的病。那么包括现在的慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病引起来的心衰，急性或者慢性的支气管炎，喘息性支气管炎，肺纤维化，肺结核，还有矽肺，还有肾衰引起的水肿喘促、呼吸困难，以及现在的新冠，现在的新冠，也是从口鼻、皮毛而入，首先犯肺，引起咳嗽，发热，呼吸困难。
喘促的时候，它是分期分阶段的，轻的时候是气短，活动后明显；重的时候呢是稍动即喘、张口抬肩、不能平卧，严重的时候就是喘促持续状态，严重缺氧出现烦躁不安、面青唇紫、皮肤四肢发凉、汗出如珠、脉大无根这些喘脱症状，西医叫做呼吸衰竭，中医叫喘脱。
《*帝内经》讲‘故肺病者，喘息鼻张’、‘诸气膹郁，皆属于肺’、‘肺高则上气，肩息咳’，这是讲喘与肺有关，因肺为五脏六腑之华盖，肺居上焦，肺主气，肺为气之主、肾为气之根，所以‘故肺病者，喘息鼻张’。它又提到‘劳则喘息汗出’，与过劳有关，过劳内伤也能引起来喘息。它又提到‘心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘’，由于心脉不通，心肺是相通的呀，所以引起来肺气也不通，引起来气喘，一动就气喘，现在的冠心病，重的时候，心肌缺血的时候，一活动，一上楼就喘，就是这个道理。
但是《金匮要略》里面有肺痿肺痈咳嗽上气，把这个喘呢列为上气，它提到‘上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治；又加利尤甚’，你想想这个人又喘了，脸上又浮肿了，那水湿到上焦了，由于呼吸困难引起来肩息，就是张口抬肩，这个时候脉大，脉虚大无力，虚阳上越，诸气膹郁，这时候是个脱证，喘狠喘久了，心肺功能都衰竭了，所以说《金匮要略》里讲不治，那么再加上下利呢？脾气也衰败了，肾气也衰败了，更是不治了，故说又加利尤甚。
《金匮要略》里又提到‘上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈’，肺胀就是现在所说的慢阻肺，欲作风水指慢阻肺重的时候引起来全身浮肿，治当发汗宣肺。这里面涉及到虚实两方面，虚是脾肾虚，实是痰水壅实。它还提到‘咳而上气，喉中水鸡声，射干麻*汤主之’这个原来我们都讲过，‘咳逆上气，时时吐唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之’，这个咱也讲过，那么现在用皂荚丸的情况很少，如果出现了痰浊郁肺的情况，我们还是主张用苓桂术甘汤加二陈汤加三子养亲汤，如果痰火痰水比较厉害的再加葶苈子，效果比较好。那么《金匮要略》里咳逆上气篇，还有饮热迫肺的越婢加半夏汤，寒饮夹热的‘咳而脉浮者，厚朴麻*汤，脉沉者，泽漆汤主之’，除此还有小青龙加石膏汤，这是外寒里饮还兼有郁热的。
（因为老师以前在学校教《金匮要略》教了十几年，所以讲起金匮的内容都是如数家珍呀）
对于这个喘，后期张景岳在《景岳全书》里总结的很有道理，他说‘实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也’，他所说的元气虚，是包括肺脾肾三脏的元气都虚；叶天士提到了‘在肺为实，在肾为虚’，其实这是大概而言，那么在临床上，好多在肺虽然都是实证，包括外感风寒暑湿燥火，痰浊壅肺，瘀血阻肺等这都是实证。但是碰到虚证的也有在肺的呀，如肺结核，也是一动就喘，它是虚证，肺阴不足；肺气虚的，脾气虚的也是喘呀，所以说‘在肺为实，在肾为虚’要客观的去看；林珮琴在《类证治裁》里提到‘喘由外感者治肺’，这个讲的很在理，‘由内伤者治肾’，这个讲的不全面，应该说由内伤者治肺脾肾。
喘的病因病机，还是分外感内伤两大类，外感由六淫引起来的风寒暑湿燥火，从口鼻而入，从皮毛而入，这与急性支气管炎、支气管哮喘，受风寒了，还有现在的新冠，早期的非典都从口鼻、皮毛而入，这都是外感之邪，外感之邪首先犯肺，那么在《伤寒论》里面，麻*汤、桂枝汤、越婢汤、麻杏石甘汤等这些都是外感引起来的犯肺，引起来的肺气不利，肺失宣降。
那么内伤，内伤就多了，饮食不节，过食肥甘，脾失健运，痰浊上犯也会引起肺气上逆。七情的内伤，由于气滞、气机失调了，导致肺气闭阻，肺气上逆。久劳体虚，劳累过度导致了肾失摄纳，这都会引起来肺肾两虚，引起肺失宣降，肾不纳气。所以内伤到最后归纳起来就肺脾肾三脏功能失调，引起来的痰浊内壅，肺气上逆和肾不纳气的喘。那么实证当中，喘反复发作，引起虚喘，那么病久了就引起喘脱。
轻的喘证，来我们这看的，比如支气管哮喘、慢阻肺，这都还比较简单。但是后期喘久了，由于心肺之脉相通，心肺相通，严重的时候喘可影响到心，心脉贯通于肺，宗气贯心肺而行、司呼吸，宗气就藏在胸中，肾脉又上络于心，心阳根于命门之火，所以心肺肾这三脏都是相通的，这三脏与喘证都息息相关。从脏腑辨证来讲肺肾俱虚的时候，可以导致心气、心阳的衰痺，心气心阳衰微，鼓动心脉无力，就会导致血行的瘀滞，导致口唇青紫，导致指甲青紫，导致虚脱，导致出汗亡阳，西医上呼吸机，弄到抢救室ICU你说喘证是不是大病？还有急性病，像小儿肺炎、麻疹内陷的时候，麻疹出不透，外面表寒，里面郁火郁热引起来的喘脱，这时候也是不得了的，喘的厉害，张口抬肩、呼吸衰竭，这个时候在麻杏石甘汤的基础上还得加大剂量的生脉饮，这也是在实证中间里出现的由实转虚而出现的虚脱症状。所以说喘证它不是个小事，喘证在轻的时候归根结底它不能忽视，它不是个小毛病。
辨证要点呢，怎么辨法？首辨虚实，那么虚证呼吸短促、难续、声音低微、以深吸为快等，这是教科书上讲的，但是实际上虚证呢，这人一来，一动就喘，我们搭脉一看，很好识别。另外呢，虚喘要脏腑辨证，虚喘要分辨是肺气虚还是肾气虚，还是脾气不足，还是心阳衰微，在辨证时要具体到脏腑，是心脾肺还是肺脾肾，要分清孰轻孰重。实证是声高气粗、喘促为快、痰鸣这些都是实证，那么实证里面呢还要分外感、内伤，实证里面的外感，多半都是急性的表证；实证里面的内伤，多半都是痰浊内郁。第二个，在辨证方面要注重痰瘀，因为痰在疾病里面始终贯穿到底，都是因为痰作祟，痰是病机的关键，后期痰阻、气滞，导致有瘀血，所以瘀血也要重视到。所以辨证要点就这2个方面，第一首辨虚实，虚证要辨别哪个脏腑，实证里有外感内伤。第二，在疾病过程中要重视痰、重视瘀。
那么在治疗方面，实喘以治肺为主，虚喘以治疗肺脾肾为主。那么在分型证治里面，内科学里面风寒的用麻*汤用华盖散，风寒郁肺，目前来讲就是急慢性支气管炎，包括急性支气管炎或者慢性支气管炎的急性发作，这种情况下用麻*汤，还有重感冒有时候也会出现气喘，这个时候用麻*汤或者时方的华盖散都行，要根据状况。
第二个，就是表寒肺热的，最好的方子就是麻杏石甘汤，还有越婢加半夏汤、越婢汤这几个方子治疗，表寒肺热中医叫灯笼热，外面是寒，里面是火，对于外感后又出现肺部感染的这些情况，就可以在麻杏石甘汤的基础上加大清肺降火的力度，特别是加桑皮、地骨皮、*芩、浙贝，加化痰的半夏这一类的。
第三个，是痰热壅肺，痰热壅肺这个时候痰又稠、又*，声高气粗，然后呢肺经的郁火比较重的，用麻杏石甘汤配合着葶苈大枣泻肺汤，在这基础上，半夏、*芩、浙贝，包括鱼腥草这些药，清化痰火效果应该更好一些。
第四个，就是痰浊壅肺，这种痰浊壅肺多见于老慢支，平时痰白、痰稀、痰比较多，一动就喘，这种属于内伤的实证，内伤实证是指辨证属于内伤，但这是由于肺虚、脾虚、肾虚，引起来的痰湿壅肺，用二陈汤加三子养亲汤，重点是化痰，但是呢这两个方是个时方，二陈汤也好、三子养亲汤也好，都没有在这两个方的基础上加上苓桂术甘汤效果好，苓桂术甘汤是温化痰饮的祖宗方。
第五个就是肺气郁闭的，肺气郁闭的那么情志不好，有的讲四磨汤，有的讲四逆散，总的来讲，肺气郁闭导致喘的这是个临时的、是个急症，只要是疏肝行气、行气破郁、行气散郁，基本上就解决了，这个简单，书上讲用五磨饮子。
第六个我要重点讲个新的，这种喘可不是一般的喘，西医没法子的时候就上呼吸机，这是啥呢？新冠，新冠引起来的喘，新冠目前要辨寒湿疫，还是单纯的风寒，根据武汉刚有疫情病例的时候，张伯礼院士辨别的是寒湿疫，总体来讲，医院使用的效果都很好。后来这个葛又文的方公布出来后，叫清肺排*汤(麻*9克、炙甘草6克、杏仁9克、生石膏15~30克(先煎)、桂枝9克、泽泻9克、猪苓9克、白术9克、茯苓15克、柴胡16克、*芩6克、姜半夏9克、生姜9克、紫菀9克、冬花9克、射干9克、细辛6克、山药12克、枳实6克、陈皮6克、藿香9克)，那么这个清肺排*汤全国无论北方南方用起来效果都很好，这个清肺排*汤里一个是麻杏石甘汤为主加五苓散，这两个方，一方面能散外来之邪、散外寒，另一方面能清内火，五苓散又能助气化、化痰湿，那么他这个清肺排*汤里面还有小柴胡，柴胡、*芩、半夏三样主药，特别是柴胡用到16克，比*芩、半夏用量几乎大了一倍，所以说它协助了麻杏石甘汤，走太阳、走少阳，把外邪要赶出去，另外加了细辛温通，细辛的平喘效果也非常好，可治咳逆上气，除此白术、山药在一起又是扶正的，又加枳实、细辛、陈皮、藿香等，这都是根据当时的时疫制定的，所以这个方很好。现在对于清肺排*汤，我看中医杂志里面接连好多篇对它进行研究，进行了这个实验那个实验还有动物实验，发表了不少，实际上最好的实验就是我们临床实验，就是用到病人身上，它退烧快、痰化的快、呼吸机拿掉的快，这都是最好的验证。所以说这个喘证，我们应该加上SARS，加上新冠，因为它们除了低烧咳嗽，就是喘，就是呼吸困难，没有呼吸困难它就不叫SARS就不叫新冠了对不对？所以说要加上这一类。
总体来讲，以上都是实证，虚证里面要辨别肺脾肾，肺气虚耗的用生脉饮加补肺汤，肾不纳气的用金匮肾气丸和参蛤散，正气虚脱的用参附汤和黑锡丹。我记得张伯礼院士有个讲话，讲呼吸衰竭，西医用呼吸机，张伯礼院士讲我们中医用独参汤、用参附注射液、用生脉注射液等，效果都很好，呼吸衰竭的病人拿掉呼吸机的概率也高、死亡率也低，所以中医不是光治慢性病、小病，而是在救治危重症中间也是有效果，也是有用武之地的，所以我们不能妄自菲薄自己，所以在虚脱、喘脱上，古人用参附汤量也都大，也用黑锡丹，以上这是虚喘的。
实喘，我们以上讲了六个类型，实际上实喘在《伤寒论》《金匮要略》有很多方子，里面有桂枝汤、麻*汤、越婢汤、小青龙、大青龙、射干麻*汤、麻杏石甘汤等等，对于实喘，只要能灵活运用，基本上都能应付完；虚喘呢，要综合的去治。那么这是按证型分类要分虚实两大类，实证6个方面，虚证3个方面。
临床治疗我们还要注意几个方面：第一注意寒热的转化，一开始发烧，或者一开始怕冷、后期发烧，要密切观察寒热的转化，特别是外感寒邪的时候，特别容易引起来入里化热；第二个要掌握虚实的错杂，好多这个喘证都有虚实夹杂，既有肺脾肾的虚，又有外感的实证、又有痰浊瘀血的交错；第三个危重症的抢救要中西医结合，我们不排斥西医，我们不能像西医那样去黑中医，不要相互排斥，要取长补短，各有各的长处和短处，那么中国需要什么呢？中国需要既懂西医又懂中医的新医学，用新医学去护佑中华民族和中华人民的生命健康，去为老百姓创福祉。两*对垒，互相臭骂，这根本就不是常态，更不是正常现象，我不主张把西医说的一无是处，我更不赞成西医黑中医，应该客观的去看待这个问题。就目前社会发展的情况看，守旧、复古是不对的，中医有很多糟粕，但是我们要继承中医优秀的部分，继承中医治病卓越的疗效，把中医的理念要贯彻下去。还要学习现代科学技术，要中西医相互配合好，适合哪种医疗，我们就用哪种办法去治病。
另外对于喘证的用药来讲，有必要讲几个我临床常用的药对：
第一个，麻*和桂枝，这是麻*汤里面相须为用的一对药，麻*发汗解表，宣肺平喘，利水消肿，在《神农本草经》里讲麻*‘止咳逆上气’（‘主中风，伤寒头痛，温疟。发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破症坚积聚。’）。桂枝发汗解肌，温通经脉，助阳化气，这两样温肺散寒，虚寒和寒邪犯肺的咳喘离不开这两样药。
第二个，麻*和石膏，石膏味辛大寒，擅清肺胃的实热，治喘必须找到根，什么原因引起的喘，是寒邪郁闭还是外寒内热引起的喘，麻*和石膏相配就是治疗外寒内热引起的喘，一个是走外的散外寒，一个是清里泻肺火的，那么肺火一清外寒一去，肺气恢复正常的宣降功能了，喘就好了。
第三个，麻*和杏仁，是降气平喘的对药，一宣一降，一开一阖，恢复肺正常的气机。
第四个，麻*和厚朴，厚朴燥湿化痰，下气除满，还有降气平喘的功效，《本草纲目》里讲厚朴用于‘肺气胀满，膨而喘咳’，所谓‘膨’是胸高气粗，另外又喘又咳嗽。
这是麻*与桂枝、石膏、杏仁、厚朴的几个对药。
第五个，桂枝与白芍，一阴一阳，一散一收，一辛一酸，是桂枝汤的主药，调和营卫配合的相当好。肺气失调，肺气郁闭出现的咳喘，用桂枝汤加厚朴杏子汤，这是《伤寒论》里面的好方子。还有一个治喘的好方子是什么呢？就是生脉饮，后世一个很好的方，红参、麦冬、五味子，既补心气养心阴，又敛心气敛肾气。
第六个，叫人参蛤蚧散，人参大补元气，蛤蚧补肺气补肾气，蛤蚧南方有，我以前给病人开参蛤散，打成粉让一次吃6g，开水冲服，加点蜂蜜，效果好的很。
第七个，治疗肾气虚喘两样药，用熟地和五味子，一个补肾阴一个敛肾气敛肺气，效果也很好。
第八个，化痰降气的三子养亲汤，紫苏子、白芥子、莱菔子这都是相当好的方。
第九个，葶苈大枣泻肺汤，葶苈子和大枣，泻肺平喘，利水消肿，用于肺水肿、胸腔积液喘得厉害，舌苔又厚的肺气郁闭，痰水壅实证。
第十个，石膏和炙甘草，这一对药，麻杏石甘汤里面不要认为只有麻*和杏仁两样是治喘主要的，石膏和炙甘草这两样也很关键。石膏泻肺胃之火，泻内热，清解热邪；张仲景用甘草的时候大部分都是用炙甘草，量用的也不小，重点是既能健脾又能化痰，炙甘草的扶正作用在伤寒、金匮里面都能看出来。
最后，还有化痰止咳、润肺平喘的紫菀和冬花两样，紫菀主咳逆上气，它主要的作用是润肺化痰，然后冬花也是润肺化痰止咳的要药。
除此还有其他的药，临床要灵活应用。喘呢今天就讲到这，总体来说也就这么多。”今天老师的讲课又在小伙伴们热烈的掌声中结束啦！
以上除了喘证的论治，老师还讲到了一个新名词—“新医学”，强调以兼并包容的心态看待中医和西医，没必要相互掣肘，互怼互黑。确实，人活着，发自己的光就好，没必要吹灭别人的灯！愿我们都能在自己所热爱的世界里闪闪发光！
“山近月远觉月小，便道此山大于月。
若有人眼大如天，当见山高月更阔。”
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