漠言漠语
病历质控一直是我们的质控重点，各科病历书写在遵守病历书写规范的大前提下，书写格式、特点又有所不同，本文集中整理了各科病历书写格式重点，以供参考。文章转载自（2）有无声音嘶哑、发音障碍。
2．专科检查
耳
（1）耳廓：有无畸形、增厚、红肿、牵引痛，耳屏有无压痛，耳后沟是否消失，耳廓周围有无瘘管。
（2）外耳道：有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。
（3）鼓膜：鼓膜活动情况，有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔（大小、部位），脓液性质，中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。
（4）乳突：有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。
（注：耳科患者另附听力检查，鼓膜病变需绘图说明。）
鼻
（1）外鼻：有无畸形、压痛、红肿。
（2）鼻前庭：鼻毛分布情况，有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。
（3）鼻甲：有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。
（4）鼻道：有无脓液（体位引流情况）、粘液、痂皮、息肉、新生物。
（5）鼻中隔：有无偏曲、棘、嵴，粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。
咽
（1）鼻咽部：粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物，腺样体大小。
（2）口咽部：
软腭：有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。
前后腭弓：有无充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。
咽后壁：有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂，咽侧索有无肥厚。
会厌：类型，有无红肿、新生物。
梨状窝：有无新生物、积液。
室带（假声带）：有无红肿、增厚。
声带：运动是否对称，有无闭合不良、充血、水肿、新生物。（注：声带病变需绘图说明）
杓状软骨：运动情况，有无红肿、糜烂、新生物。
4）颈部及淋巴结
注意颈部及喉外部甲状软骨及环状软骨的外形，有无增厚、肿胀、压痛，吞咽时喉部情况，左右推动喉部时有无摩擦音。颈部淋巴结有无肿大（大小、数目、硬度，散在或融合），有无压痛及粘连。
中医科病历
1．一般项目
同西医住院病历，另加发病节气。
2．主诉
描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。
3．现病史
详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。
4．既往史
简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。
5．其他史
包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。
6．四诊检查
分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下：
（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。
（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。
（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。
（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。
7．辨证分析
（1）辨清病因、病机、病位。
（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。
（3）估计病情的发展、预后
8．体检摘要
T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征
9．理化检查
列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。
10．初步诊断
写在右下方。先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）；②肺痈（溃脓期）]。西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。
11．签名
必须按级审查负责，签署全名于右下方。
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