导读
咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，咳嗽病因复杂，涉及不同的解剖系统，除主要分布于下呼吸道外，尚存在于鼻窦、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等处，传入传出冲动均经迷走神经传导。不论是在呼吸专科门诊还是社区门诊，咳嗽均是最常见的求诊症状，那么如何鉴别咳嗽病因，又该如何对症处理？针对这些问题，医院贺群教授为我们详细介绍了咳嗽的诊断与治疗。精彩内容整理如下。
一、分类
按咳嗽时间分：急性（3周）、亚急性（3~8周）、慢性咳嗽（8周）；
按咳嗽性质分：干咳、湿咳（每天痰量10ml）；
按胸部X线检查分：一类有明确病变（如肺炎、肺结核、肺癌等），另一类无明显异常（传统概念的慢性咳嗽）。
二、慢性咳嗽的诊治
诊断慢性咳嗽首选X线胸片检查，证实无明显异常。必要时进行CT检查，以排除X线胸片不易发现的病变或X线胸片显示的可疑病变。胸部影像学检查正常者或无法解释咳嗽症状发生者，进入标准的慢性咳嗽诊断流程（流程图如下）。
UACS
上气道咳嗽综合征
由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物倒流到咽后壁、会厌，甚至气管内，从而导致咳嗽。对于UACS患者的诊断：（1）有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；（2）发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主；（3）鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；（4）检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观；（5）鼻窦黏膜增厚、窦腔模糊不清或液性暗区；（6）经针对性治疗后咳嗽缓解。对于UACS患者的治疗应依据基础疾病而定。变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和第二代抗组胺药治疗，必要时可加用白三烯受体拮抗剂，可短期鼻用或口服减充血剂；慢性鼻窦炎患者若混合细菌感染，应使用对革兰阳性、阴性及厌氧菌有效的抗菌药物2~3周，联合第一代抗组胺剂、鼻用减充血剂等，必要时进行开创引流。CVA
咳嗽变异型哮喘
CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。对于CVA的诊断：
（1）慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；
（2）支气管激发试验阳性或呼气峰流速（PEF）昼夜变异率＞20%；
（3）支气管扩张剂治疗有效。
CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合β2受体激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗，治疗时间通常不少于6~8周。
EB
慢性嗜酸粒细胞性支气管炎
一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。表现为慢性咳嗽，刺激性干咳，或咳少量黏痰，无喘息症状。
EB对糖皮质激素治疗反应良好。短期口服强的松10~20mg/d，持续3~5d；吸入糖皮质激素（倍氯米松~μgbid）或布地耐德~μgbid），持续应用4~8周以上。
GERC
胃食管反流病
因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型。对于GERC的诊断：
（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；
（2）食管24小时pH值监测Demeester积分≥12.7，和（或）SAP≥75%；
（3）抗反流治疗有效。
GERC的治疗特别强调饮食方式的调整，避免过饱和睡前进食；推荐抗酸疗法作为GERC的标准治疗方法，建议在制酸药的基础上联合促胃动力药，如吗丁啉等。
三、急性咳嗽的诊治
急性咳嗽的诊断主要应注意区分是否伴有重症疾病。急性咳嗽的常见病因主要有普通感冒和急性气管—支气管炎，哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重也可导致咳嗽加重或急性咳嗽。急性咳嗽也有可能是一些严重疾病的征象，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。此外，环境因素或职业因素暴露越来越多地成为急性咳嗽的原因。
急性咳嗽的治疗原则：
目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病*药物，故本病的治疗以对症治疗为主；
一般不使用抗菌药物及抗病*治疗；
常予抗组胺药联合减充血剂，剧烈干咳时酌情使用镇咳剂，高热者予以解热镇痛药。
四、亚急性咳嗽的诊治
亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC），其次为咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸细胞性支气管炎（EB）、上气道咳嗽综合征（UACS）等。
对于PIC患者的诊断主要依据临床症状：
发病初期有明确的呼吸道感染史，如流清鼻涕、打喷嚏时流泪、咽痛、咳嗽等感冒症状；
急性期症状消失后，咳嗽迁延不愈，干咳少痰，持续3~8周；
胸部X片无异常；
排除其他引起咳嗽的原因。
PIC常为自限性，多能自行缓解，应给予适当休息，避免环境因素的刺激，不建议使用抗感染药物治疗。对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药（右美沙芬等）、抗组胺药加减充血剂（马来酸氯苯那敏、伪麻*碱）等。
END
编排：李璞
校对：瑞雪
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