年5月10日，医院骨伤科针对一例股骨粗隆间骨折合并多种基础疾病的患者进行了多学科会诊，参加此次会诊的有：脑病科主任牛敬宪（主任中医师）、国医堂老中医何天良（副主任中医师）、肺病科副主任汤长叶（副主任医师）、心血管科主任贾彦明（副主任医师）、放射科主任马永丰（主治医生）、手麻科主任程国强（主治医师）、营养科主任郭潇（主治医师）、医务科副主任刘芳（主治中医师）及骨伤科全体医师。
王志刚主管医师汇报病历：患者男性，84岁，系内蒙古根河市阿龙山镇解放路永生街人。主因外伤后右髋部肿痛、活动受限1天来诊，于-05-:37入院。既往史：既往脑梗死病史10余年，遗留吞咽呛咳后遗症；自诉胃癌（未见报告）病史10余年，未治疗。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认外伤及中*史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。专科情况：胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，两肺呼吸音清，布满痰鸣音。右髋部可见明显肿胀，无皮下淤血斑，可触及骨擦音及反常活动，压痛阳性，活动受限，末梢血运可，感觉正常，其余未见异常。辅助检查：肺+颅脑CT（-04-28）示：脑内多发斑片状梗塞、软化灶。脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变。副鼻窦炎。细支气管炎。左肺上叶磨玻璃影，炎症可能。双侧胸膜局限性肥厚。动脉粥样硬化。血常规（－04－29）示：白细胞6.92×10^9/L，中性粒细胞5.6×10^9/L，红细胞3.06×10^12L，血红蛋白.0g/L，血小板.0×10^9/L。生化（-04-29）示：血钾3.45mmol/L，直接胆红素13.2umol/L，血清白蛋白30.7g/L，总胆红素31.4umol/L，尿素氮10.54mmol/L，尿酸.9umol/L，血清总蛋白54.8g/L，血清白蛋白30.7g/L。血气分析（-04-30）示：酸碱度7.，氧分压70.3mmHg，血钠.3mmol/L，血钾3.54mmol/L，呼吸指数1.53，葡萄糖7.50mmol/L。血常规（－05－10）示：白细胞5.24×10^9/L，中性粒细胞4.8×10^9/L，红细胞2.11×10^12/L，血红蛋白73.0g/L，血小板.0×10^9/L。生化（-05-10）示:血清钾4.47mmol/L，血清钠.80mmol/L，乳酸脱氢酶U/L，肌酸激酶U/L，总胆红素35.4umol/L，直接胆红素16.8umol/L，间接胆红素18.6umol/L，尿素9.62mmol/L，血肌酐.0umol/L，尿酸.0umol/L，血清总蛋白52.5g/L，血清白蛋白34.4g/L。尿液常规(-05-10)示：红细胞.20p/ul，白细胞95.70p/ul，酮体(+)，白细胞++。血气分析（-05-10）示：酸碱度7.，二氧化碳分压27.1mmHg，氧分压58.8mmHg，血钠.70mmol/L，呼吸指数0.86，葡萄糖7.70mmol/L。心电图（-05-09）示：1、异常心电图；2、房性心动过速；3、偶发性异位性期前收缩；4、不完全左束支传导阻滞；5、电轴左偏。双下肢血管彩超（-05-08）示：双下肢深动脉多发斑块形成。心脏彩超（-05-09）示：左室收缩功能正常低限。X线拍片（医院-05-08检查号：）示：“右股骨粗隆间粉碎性骨折”。头颅+肺部+髋关节CT（-05-09）示：“脑内多发腔隙性梗塞灶、软化灶。脑萎缩、脑白质变性。双侧上颌窦炎。细支气管炎。左侧9-12肋骨骨折。胸12椎体陈旧压缩性骨折。双侧胸膜局限性肥厚。动脉粥样硬化。右股骨粗隆间粉碎性骨折。右侧耻骨上下支陈旧骨折”。目前诊断：1、右股骨粗隆间粉碎性骨折；2、肺炎；3、脑梗死后遗症；4、低蛋白血症；5、贫血；6、左侧多发肋骨骨折；7、电解质紊乱低钠血症。会诊目的：1、针对本患者围手术期合并多种基础疾病的进一步诊断、治疗给予指导；2、患者双肺炎症，就患者肺部情况给予指导；3、老年患者如何做好围手术期镇痛；4、就本患者相关中医中药进一步治疗。
郭潇主治医师（营养科主任）：1、患者应该诊断为低蛋白能量摄入不足型营养不良。白蛋白主要是在肝脏中合成，主要分布在肌肉、皮肤，白蛋白半衰期在20天左右，长期明显蛋白摄入不足情况下，才会出现营养不良、低蛋白血症。骨折病号，在创伤应激状态下蛋白合成较慢，但是分解很快，所以蛋白越来越低，单纯靠肠外营养，很难纠正，需要经口进食或者鼻饲流食。2、患者长期摄入不足，并处于应激状态，就很容易出现系统性炎症反应，并发症概率增高。3、该患者胃容量为ml左右，建议少量多次高能量密度高蛋白流食、半流食，建议给予营养通路鼻饲管、肠内补充或口服补充，但是口服补充达不到全天能量需要量，建议鼻饲流食，改善营养状态。
程国强主治医师（手麻科主任）：1、患者属于反流误吸高风险人群，建议气管插管保护气道，但气管插管存在心脑血管意外风险，且插管前和拔管后也有误吸可能。2、患者血气分析属于过度通气，考虑由骨折疼痛引起，建议给予多模式镇痛。
马永丰主治医师（放射科主任）：1、从头颅CT显示：患者老年男性，多发软化灶，考虑为陈旧性脑梗死。患者有吞咽困难、呛咳病史，考虑中枢性病变，患者术中存在一定风险。2、根据双肺CT显示：患者肺纹理增多，有多发小结节样密度影，考虑有支气管炎病史、老慢支病史。3、患者自诉胃癌病史，存在吞咽困难、呛咳病史，根据CT显示胃部、食道未见明显异常，建议行胃镜检查，明确诊断。但患者呛咳，胃镜存在一定风险，可行上消化道造影，进行术前评估，看是否有转移，是否有肿大淋巴结，是否粘连。
汤长叶副主任医师（肺病科副主任）：1、患者痰液较多，双肺痰鸣音，卧床，进食欠佳，虽然肺CT显示肺部尚可，但是听诊肺部感染较前加重。结合血气分析：氧分压明显下降，需要充分控制感染，纠正低蛋白血症、贫血，增强抵抗力。2、治疗上采取雾化：吸入用乙酰半胱氨酸溶液或注射用糜蛋白酶注射液3次/日；静脉输注化痰药物：盐酸氨溴索注射液15mg4-6支，或入壶30mg3次/日；加强翻身拍背2-4小时一次。3、患者饮食欠佳，长期半流食，并有呛咳病史，注意吸入性肺炎可能，建议鼻饲流食。4、患者炎症指标、肺部感染尚可，但患者间断住院，抗生素使用时间较多，如果发热，控制效果不佳，建议行痰培养检查，更换抗生素为亚胺培南西司他丁钠。5、就肺部而言，建议控制肺部感染后行手术治疗。
贾彦明副主任医师（心血管科主任）：1、患者彩超正常，心功能正常，既往无冠心病、高血压病、糖尿病病史。患者心电图考虑心肌缺血，应该与贫血有关，贫血会有心电图改变。窦速应该与疼痛有关，心功能耐受手术问题不大。2、高度注意肺栓塞，患者高龄、卧床，如果不行手术治疗，长期卧床，容易双下肢静脉血栓形成。条件允许情况下，建议手术前放置滤器，15天后取出，出院后口服利伐沙班片10mg1次/日抗凝治疗。
牛敬宪主任中医师（脑病一科主任）：1、患者双下肢深动脉多发斑块，为不稳定性斑块，随时可能脱落，建议口服他汀类药物，稳定斑块。2、建议完善颈动脉彩超、颅内血管（MRA），观察供血情况，如颅内多处狭窄，全麻存在风险，或者不建议全麻。3、就脑血管病而言，采用他汀类、阿司匹林（空腹）或氢氯吡格雷片（空腹）进行二级药物预防。
刘芳主治中医师（医务科副主任）：1、从肾脏角度来说，患者老年人有感染、创伤的基础，肾脏血液灌注不足，肾功能会逐渐损伤，导致该患者尿素氮、肌酐升高；尿常规：红细胞偏高，有尿蛋白、潜血。建议连续3日复查肾功能、血常规、尿常规，观察肾功能变化。2.患者贫血、低蛋白血症，其营养状况及灌注不足，可能造成肾功能急剧恶化，影响后期麻醉及麻醉药物的选择。3.尿常规潜血，建议查泌尿系彩超，排查膀胱中有无占位或前列腺病变等情况。4.患者胃癌病史不明确，建议行肿瘤标记物检查或病情稳定后复查胃镜。4、通过多学科会诊，优化治疗方案，为本患者提供最佳的治疗方案。
何天良副主任中医师：1、中医治疗，以辨证分型为主。治疗以“扶正为本、祛邪为标、活血化瘀、标本兼治”，综合调整患者身体状态，增强抵抗力。2、进一步完善颈动脉彩超、颅内血管（MRA）、泌尿系彩超及肾功能检查、上消化道造影或胃镜检查。3、患者合并低蛋白血症、贫血、肺部感染、肾功能不全、脑血管病等，暂停手术，积极给予多疾病综合治疗。
图文：王志刚
编审：樊安利
签发：张爱兵
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