咳嗽是呼吸道疾病的一种常见临床症状，由外感或内伤等多种病因导致肺失宣肃、肺气上逆而引起。
多数咳嗽经过短暂的治疗后可以痊愈，但也有少部分患者缠绵难愈发展成为顽固性咳嗽，严重影响患者的身心健康，导致生活质量明显下降，临床治疗非常棘手。
经过30余年的学习与探索，笔者认为麻*细辛附子汤入肺肾二经，具有疏通表里、调畅气血、调节阴阳的作用，可以用于治疗顽固性咳嗽，临证加减多有良效。现将使用体会及部分案例整理如下，与同道共榷。
01
病机多为由肺及肾历代医家对咳嗽一症有丰富的论述。
《素问·咳论篇》云：“皮毛者，肺之合也……因而客之，则为肺咳。”此处主要论述外感咳嗽的形成机制。
咳嗽主责之于肺，用药也多从肺入手。如张景岳云：“咳嗽虽多，无非肺病”，而“六气皆令人咳，风寒为主”。
汪昂亦指出：“肺主气，又属金，主声，故咳必由于肺也。”
但诸多咳嗽特别是顽固性咳嗽，若仅从肺论治，治疗效果并不理想。
《素问·咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”然四脏谁与肺关系最为密切？肾也。从经脉连属上看，肾脉连肺最为独特，四脏中惟有肾经主脉上入肺中。因此，顽固性咳嗽的病机多为日久由肺及肾是有理论依据的。
1.1外感久咳多为太少两感外感咳嗽为何与肾相关原因有二，一是患者素体阳虚，外感之邪直中少阴；二是在咳嗽初期，部分医者未能详细分辨六淫之邪，即轻易投以清热解*类药物，使在表之寒邪入里，导致寒邪凝伏伤及少阴肾经，太阳和少阴同时发病形成两感。
《素问·热论篇》云：“其两感于寒而病者，必不免于死。”对此，北京中医药大学伤寒教研室陈明在其著作中也写道：“两感一般是表里两经同时发病，太阳和少阴是最为常见的两感，用麻*细辛附子汤治疗。”
1.2内伤久咳多为久病及肾内伤咳嗽多为久病、重病及其他脏腑功能失常所致。肺属金，肾属水，金生水，肺肾属母子关系。肾为先天之本，五脏六腑之大主，人体各脏腑功能盛衰均与肾脏密切相关。肾又为水火之宅，内寓元阴元阳，若肾脏受损，子病及母，则肺失所养而病。
如命门火衰，不能温煦脏腑，阳气不运，气化失司，水饮不布，开关不利，痰浊瘀血阻肺而发咳喘；肾的精气不足，摄纳无权，气浮于上；肺为气之主，肾为气之根。
“久病及肾”，肺肾气虚，下元不固，肾失摄纳，气不归元，肺气上逆故发咳喘，临床见顽固性咳嗽患者中肺肾同病者占据多数。
02
治疗顽咳重在温肾散寒如前所论，顽咳多因肺病及肾而致。外感多为太阳、少阴两感寒邪，而内伤多因久病耗伤肾气，肺肾同病。治疗亦需肺肾同治，重在温肾散寒，助其摄纳。麻*细辛附子汤出自张仲景的《伤寒杂病论·辨少阴病脉证并治》，此方由麻*、细辛、附子组成，具有温经散寒的功效，为阳虚兼外感而设，用于“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”及“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。
方中麻*入肺经，发汗解表，驱散外感风寒之邪；附子入肾经，温经通阳，以补内伤命门之火，二者相配发汗不伤阳，扶阳助解表；细辛辛香走窜通彻表里，既助麻*发汗解表又协附子内散阴寒。三者合用肺肾同治，补散兼施，彰显组方之精妙。
现代医学研究认为，麻*附子细辛汤具有抗炎、抗过敏、抗氧化的作用，可灵活用于过敏性支气管炎、慢性支气管炎、百日咳等呼吸系统疾病。
临证运用该方治疗顽固性咳嗽，多是在原麻*细辛附子汤的基础上，根据患病部位及患者久咳以外的伴随症状，临证加减，随证治之，以提高疗效。
如咽喉部疾病加桔梗、厚朴、生甘草宣肺化痰，降气利咽；
肺部疾病加生薏苡仁、紫菀、款冬花润肺化痰，止咳平喘；
痰中带血加仙鹤草、三七粉、藕节炭化瘀止血、养血补虚；
舌苔厚腻者，加陈皮、茯苓、竹茹健脾行气，化痰利湿；
舌体胖大、舌苔水滑、便溏者，加炒白术、扁豆、山药健脾益气，利水除湿；
咳喘气短，张口抬肩者，加*参、熟地、补骨脂、山萸肉补肺益肾，纳气平喘；
舌质紫暗或见瘀血斑点者，加地龙、当归、丹参活血化瘀，养血通经；咳喘腹胀便秘者，加莱菔子、杏仁、厚朴行气化痰，通腹消胀；
剧咳影响睡眠者，加远志、合欢皮、五味子化痰行气，敛肺安神。
03应用本方的辨证要点多年来笔者应用麻*细辛附子汤加味治疗各种顽固性咳嗽，取得了较为满意的效果，尤其对于中老年人感冒后咳嗽，缠绵数周或反复发作，稍遇风寒则症状加重以及老慢支咳吐稀白痰者疗效更胜一筹。
盖因中老年人、老慢支患者多肾气不足、肾阳亏虚、卫外不固、抗邪乏力之故；
青少年患者虽肾亏不甚明显，但遇感冒发热、咳嗽咽痛时，喜用抗生素治疗，或部分医者过用清热解*之品、寒凉药物伤及人体阳气而致阳虚之象；部分青少年素日喜食冰冷食品、冰镇饮料及过度节食、减肥等，均可导致阳虚体质。
阳虚外感，邪客于肺，饮食不周，治疗失当内伤诸疾，波及肺脏都可引起顽固性咳嗽，均可用使用麻*细辛附子汤加味治疗。
根据临床体会，特将应用本方的指征归纳为如下几点：
(1)久咳、咽痒、无明显咽喉肿痛；
(2)曾有明确的外感风寒病史，咳嗽迁延日久不愈；
(3)素体阳虚，面色清白或萎*，畏寒肢冷；
(4)困倦疲惫，精神不爽，但欲寐；
(5)舌质胖淡，苔薄白，脉沉细；
(6)曾使用抗生素治疗或清热解*方药治疗无效者；
其中尤其以(1)(3)(5)点最为重要，必不可少。
另需注意本方药物多为辛温之品，具有明显外感风热、内有蕴热、阴虚燥咳之人切不可盲目应用；如确系其他外感或特殊病因引起的顽固性咳嗽，则需详辨病机，潜心论治，另行遣方，万不可机械拘泥。
04
典型病案案1:顽固性性咳嗽、失音
李某，女，51岁，年4月17日初诊。
患者慢性咳嗽月余，声音嘶哑失音5天。1个月前母亲因病去世，操劳家事不慎受凉，遂致感冒发热，经服用抗生素等药物治疗后发热已退，遗留咳嗽。
又服用羚羊清肺丸等治疗多日，咳嗽未见明显好转。
5天前忽发声音嘶哑进而失音，刻下自觉咽喉不爽，无明显疼痛，咳嗽少痰，周身疲倦，畏寒喜暖，四末不温，饮食、睡眠、二便如常。某医院喉镜检查未发现明显异常。查咽部微红，双扁桃体(-)，舌质淡，苔薄白，脉沉弦。
西医诊断慢性咽炎，中医诊断喉痹，辨证属风寒入于少阴，治当温里散寒、利咽解表，给予麻*细辛附子汤加味：麻*10g，细辛3g，附子6g，桔梗9g，生甘草6g，薄荷4g(后下)，7剂水煎服，每日1剂，分2次服。
4月17日复诊：咳嗽已愈，声音恢复，疲惫感减轻，手脚发凉缓解。唯月经至而未至，时有烘热、汗出感，睡眠欠佳，舌淡红，苔薄白，脉沉细辨证为肾水不足，血府空虚，拟补肾调经法，用桂附地*丸加减间断调治3月余，月经如期而至，上述更年期症状缓解，期间未曾发作咳嗽、失音。
按语：《杂病广要·瘖》云：“暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起，或欲咳而不能咳，或无痰，或清痰上溢，脉多弦紧，或数疾无伦，此大寒犯肾也，麻*附子细辛汤温之。”
本例患者年逾半百，肾水本亏，复感外寒，寒邪入肾，太少两感而发病，故用麻*细辛附子汤加味治之。方中附子温肾散寒，麻*、细辛温经解表，细辛入少阴经又为引经药；加入桔梗、生甘草、薄荷宣肺、开郁、利咽喉，诸药合用太少同治，共奏温里散寒、解表利咽之功。其后调治更年期综合征亦从少阴肾经入手，取得较好疗效。
案2:慢性咳嗽、久治不愈
张某，女，59岁，年2月16日初诊。
咳嗽2月余，久治不效。年12月初因事外出受寒出现发热、咳嗽、痰多等症状，医院诊断为“急性支气管炎”，给予抗生素及止咳化痰药物治疗5天后，发热痊愈，痰多好转，但咳嗽未见明显减轻。
后患者虽经中西医多方面治疗咳嗽仍未痊愈，影响工作和生活，经人介绍来此就诊。
刻下症见咳嗽阵作，时有咽痒，偶尔咳吐少量稀白痰。自觉畏寒，体型偏胖，面色清白。咽部无红肿，舌质淡，苔薄白，脉沉细。血常规检查(-)，胸透示双肺纹理略粗。
西医诊断慢性咳嗽，中医诊断咳嗽，辨证属外感风寒、肺气失宣，治宜温阳散寒、宣肺止咳。方选麻*细辛附子汤加味：麻*9g，细辛3g，附子6g，桔梗9g，厚朴9g，苦杏仁9g，7剂水煎服，每日1剂，早晚2次温服。2月24日复诊：咳嗽及咽痒明显减轻，基本无痰，病去大半。效不更方，继服7剂，年3月3日电话告知痊愈，3个月后随访未复发。
按语：此例患者素体阳虚，冒寒外出，风寒袭表，肺卫受邪而致发热、咳嗽、痰多。患者用抗生素治疗后虽体温恢复正常，咳痰减轻，咳嗽却未见痊愈。临床观察发现抗生素类药物常具寒凉之性，用后易伤人阳气。审查体型及舌苔、脉象并结合病史，辨证属素体阳虚、外感风寒所致咳嗽，故用麻*附子细辛汤加味治疗，原方加桔梗宣肺止咳祛痰，厚朴降逆平喘，苦杏仁降气平喘止咳，诸药合用共奏开寒结、宣肺气、止咳嗽之功，取得较好的疗效。
案3:肺癌咳嗽、痰中带血
张某，男，79岁，年12月22日初诊。
咳嗽气喘，痰中带血2月余，加重1周。
年10月初因咳嗽、胸痛、痰中带血、低热1医院，经CT检查现肺门部团块影，诊断肺癌。
因年事已高、体质较差，家属放弃手术及放化疗，愿求助中医保守治疗。刻下症见喘咳气促，咳吐铁锈色清稀泡沫痰，面色青*，体质量下降，形寒肢冷，倦怠欲睡，下肢轻度浮肿。查舌质胖淡有紫色瘀血斑点，薄白微腻，脉沉。
西医诊断肺癌，中医诊断肺积咳血，辨证属肾阳亏虚、摄纳失权、肺气失和、血不循经，拟温阳益肺、化痰止血法。
方选麻*细辛附子汤加味：炙麻*5g，附子6g，细辛3g，五味子10g，生薏苡仁30g，仙鹤草18g，生*芪15g，当归10g，7剂水煎服。
12月29日复诊：咳喘略减轻，痰色渐浅，下肢浮肿缓解，精神体力均有好转。
继守上方加减调治月余，低热已退，咳喘明显减轻，吐痰减少，偶有痰中带血。继续守方调治，随症加减，3个月后患者咳嗽已愈，面有血色，体质量稳中略有上升，仍觉气短，倦怠欲睡改善。后以健脾补肾益肺，扶正固本抗癌中药调治1年余，患者病逝于急性心梗。
按语：
患者症见面色青*、形寒肢冷、倦怠欲睡、下肢浮肿，此乃肾阳不足、温煦失职、气化无权之象。肺主气司呼吸，有赖于肾气的摄纳，肺肾共同协调、管理机体气机的运行。肾失摄纳，肺气不降，自发咳喘。气机不畅，血运受阻外溢而发咳血并见舌体瘀血斑点。此案其本在肾阳虚损。
古人云：“寒极则死，阳回则生”。此案病虽在肺，但其本在肾阳虚损，故治当温阳，方选《伤寒论》中麻*细辛附子汤，振奋其虚惫之阳气，再增五味子敛肺止咳，益肾固本；生薏苡仁健脾补肺，利湿消肿；仙鹤草入肺脾经，补气虚止血；生*芪、当归组成当归补血汤，健脾益肺，补气养血。合方温阳益气养血，止咳化痰止血，方药切中病机，自然取得好疗效。
参考文献：李本林，王健，骆敬超.麻*细辛附子汤加味治疗顽固性咳嗽体会[J].中国中医基础医学杂志，，27(02):-.。文章内容仅供临床思路参考，非专业人士请勿试药。
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